Manifestações Clínicas - Dermatite de Contato
A dermatite de contato é, em geral, estritamente demarcada, localizando-se com freqüência em áreas de pele fina (pálpebras, áreas intertriginosas) ou naquelas onde o irritante ficou ocluído. As lesões podem variar do eritema cutâneo mínimo a áreas de edema acentuado, vesículas e úlceras. A dermatite benigna irritante crônica é o tipo mais comum de dermatite de contato e a área de acometimento mais comum corresponde às mãos. Os irritantes mais comumente encontrados são substâncias ocupacionais de uso crônico, como sabões e detergentes.
A dermatite de contato é uma manifestação de hipersensibilidade do tipo tardio mediada por linfócitos T de memória na pele. A causa mais comum de dermatite de contato é a exposição a plantas, especificamente a membros da família Anacardiaceae, incluindo os gêneros Toxicodendron, Anacardium, Gluta, Mangifera e Semecarpus. Hera venenosa, carvalho e sumagre venenosos são membros do gênero Toxicodendron e causam uma reação alérgica assinalada por eritema, vesiculação e prurido intenso. A erupção freqüentemente é linear, correspondendo a áreas onde as plantas tocaram a pele. Contudo, outros alérgenos podem ser de identificação mais difícil, especialmente se a exposição for crônica e a pele tiver tornado-se espessa e descamativa. O antígeno sensibilizante comum a essas plantas é o urushiol, uma resina oleosa contendo o ingrediente ativo pentadecilcatecol. Essa resina pode aderir à pele, às roupas, instrumentos e animais de estimação e os objetos contaminados podem causar dermatite mesmo após armazenamento prolongado.
Dermatite de Contato Fotoalérgica e Fototóxica
O mecanismo etiopatogênico é o mesmo da dermatite alérgica de contato. A substância adquire propriedades antigênicas ou irritantes quando apresenta modificações estruturais desencadeadas pela luz solar. Um exemplo comum em nosso meio é a dermatite de contato desencadeada por anti-histamínico, a prometazina, usada topicamente.
Manifestações Clínicas
O quadro clínico pode, em fase aguda, subaguda ou crônica, apresentar-se sob forma eritematosa ou das várias modalidades eritêmato-vesiculosas, eritêmato-vésico-secretante e eritêmato-secretante-infiltrativa-liquenificada. O prurido é um sintoma constante. A delimitação e a localização do processo eruptivo são elementos importantes na diagnose dessa forma eczematosa.
Enquanto o eczema atópico tem localizações preferenciais, como áreas de dobras, e o eczema numular distribui-se irregularmente pelo tegumento, o eczema de contato situa-se regionalmente, sendo mais freqüente nas mãos, face, pescoço e pés. O local do eczema é de grande importância, particularmente no início da erupção, quando ela é limitada à área de contato com o agente. Assim, a dermatite nas mãos está geralmente associada com fatores ocupacionais; na face, com cosméticos; e, nos pés, com produtos usados para calçados. Com o evolver do processo, pode haver comprometimento de outras áreas, particularmente nos casos de longa duração ou por tratamentos intempestivos. Infecção secundária pode complicar o quadro, ocorrendo tanto na fase aguda quanto na crônica.
Nos locais atingidos, pode surgir, após a melhora do quadro, retenção sudoral pós-inflamatória que não deve ser confundida com processo primitivo. Devido à reepitelização, há obstrução dos dutos sudoríparos, com extravasamento do suor na epiderme, com prurido e reação inflamatória. A coçagem e a aplicação de medicações tópicas podem agravar esse quadro de retenção sudoral. Nas mãos e nos pés, na fase crônica, há queratodermia com o aparecimento de fissuras muito dolorosas.
Nos casos crônicos liquenificados de longa duração ou recidivantes, com a evolução do processo, desenvolve-se uma sensibilidade a múltiplos agentes, ao mesmo tempo em que ocorre, provavelmente, uma auto-eczematização causada pelo círculo vicioso: coçadura-liquenificação-coçadura. Nestes casos, a despeito da retirada do agente responsável, o quadro se mantém e, inclusive, pode agravar-se.
Em dermatites de contato alérgicas, podem ocorrer, pela reação imunológica, lesões em áreas circunvizinhas ou distantes. Excepcionalmente, com a exposição contínua, desenvolve-se tolerância ao contatante.
O aparecimento das lesões, por irritante primário absoluto, é imediato na área de contato. Na dermatite de contato por irritante relativo, as lesões desenvolvem-se gradualmente após repetidos contatos na área de exposição. Há drogas que, em concentrações fortes, são irritantes primários absolutos, porém, em baixas concentrações são irritantes primários relativos. Cerca de 80% das dermatites das mãos, como o eczema do lar (eczema da dona-de-casa) e outros eczemas ocupacionais, são desencadeados por irritação primária relativa. Na face ocorre uma proporção inversa, sendo 80% dermatites de contato alérgicas e 20% por irritação primária relativa. Os testes de contato são inúteis, já que não existe processo imunológico de sensibilização. A única maneira de investigar é a exclusão da noxa suspeita, com a melhora do quadro e a recidiva pela reexposição.
Dermatite Eczematosa de Contato Alérgica
O quadro se instala, em geral, subitamente, em uma área que se tornou sensível a determinado agente.
A primeira manifestação é o eritema, surgindo posteriormente os demais elementos da síndrome eczematosa. Dado importante encontrado nestas formas é a evolução por surtos, surgindo, a cada exposição a contatante, com quadro de instalação mais rápido, mais severo e mais extenso. Podem aparecer lesões à distância da área de contato. Medicações intempestivas podem contribuir para a disseminação do quadro. De outro lado, observa-se com freqüência agravamento do processo por sensibilização cruzada, isto é, pelo contato com outras substâncias quimicamente relacionadas ao agente sensibilizante.
O aparecimento das lesões na dermatite de contato alérgica é variável, dependendo do tempo necessário para completar a via aferente de dermatite, que é, no mínimo, de 15 dias. Com a via aferente pronta, após o contato com o alérgeno, as lesões surgem em 48 a 72 horas.
Diagnose
A diagnose de dermatite de contato se faz pela história clínica, exame clínico, exame histopatológico e testes de contato.
1 – História Clínica: início das lesões, número de surtos apresentados, história anterior de dermatite de contato, atividades ocupacionais, outras atividades habituais e hobbies, e contato com noxas químicas.
2 – Quadro Clínico: presença de lesão eczematosa em qualquer fase evolutiva. A localização da lesão, na maioria das vezes, fornece os agentes suspeitos como desencadeantes da dermatite de contato.
Histopatologia
A histopatologia não é, em geral, utilizada na diagnose de rotina das dermatites eczematosas de contato, já que o quadro é similar em todas as erupções eczematosas. É variável, consoante ao aspecto da erupção. Nas formas agudas ocorrem na epiderme espongiose, vesiculação, bolhas e exocitose, isto é, presença de células mononucleares e eventualmente neutrófilos. Na derme, edema, vasodialatação e infiltrado mononuclear. Nas formas subagudas, na epiderme, há espongiose, edema intracelular e vesiculação. Observam-se áreas de paraqueratose e acantose, de discreta a moderada. Na derme, edema, infiltrado inflamatório e vasodilatação. Nas formas crônicas encontra-se acantose ou hiperacantose, queratose ou hiperqueratose, paraqueratose focal, discreta espongiose e exocitose. Na derme, há infiltrado inflamatório em torno dos vasos, com aumento do número de capilares e eventual espessamento das paredes.
Dermatite de Contato Não-Eczematosa
Os aspectos clínicos da dermatite de contato não-eczematosa são enumerados a seguir:
A dermatite de contato é uma manifestação de hipersensibilidade do tipo tardio mediada por linfócitos T de memória na pele. A causa mais comum de dermatite de contato é a exposição a plantas, especificamente a membros da família Anacardiaceae, incluindo os gêneros Toxicodendron, Anacardium, Gluta, Mangifera e Semecarpus. Hera venenosa, carvalho e sumagre venenosos são membros do gênero Toxicodendron e causam uma reação alérgica assinalada por eritema, vesiculação e prurido intenso. A erupção freqüentemente é linear, correspondendo a áreas onde as plantas tocaram a pele. Contudo, outros alérgenos podem ser de identificação mais difícil, especialmente se a exposição for crônica e a pele tiver tornado-se espessa e descamativa. O antígeno sensibilizante comum a essas plantas é o urushiol, uma resina oleosa contendo o ingrediente ativo pentadecilcatecol. Essa resina pode aderir à pele, às roupas, instrumentos e animais de estimação e os objetos contaminados podem causar dermatite mesmo após armazenamento prolongado.
Dermatite de Contato Fotoalérgica e Fototóxica
O mecanismo etiopatogênico é o mesmo da dermatite alérgica de contato. A substância adquire propriedades antigênicas ou irritantes quando apresenta modificações estruturais desencadeadas pela luz solar. Um exemplo comum em nosso meio é a dermatite de contato desencadeada por anti-histamínico, a prometazina, usada topicamente.
Manifestações Clínicas
O quadro clínico pode, em fase aguda, subaguda ou crônica, apresentar-se sob forma eritematosa ou das várias modalidades eritêmato-vesiculosas, eritêmato-vésico-secretante e eritêmato-secretante-infiltrativa-liquenificada. O prurido é um sintoma constante. A delimitação e a localização do processo eruptivo são elementos importantes na diagnose dessa forma eczematosa.
Enquanto o eczema atópico tem localizações preferenciais, como áreas de dobras, e o eczema numular distribui-se irregularmente pelo tegumento, o eczema de contato situa-se regionalmente, sendo mais freqüente nas mãos, face, pescoço e pés. O local do eczema é de grande importância, particularmente no início da erupção, quando ela é limitada à área de contato com o agente. Assim, a dermatite nas mãos está geralmente associada com fatores ocupacionais; na face, com cosméticos; e, nos pés, com produtos usados para calçados. Com o evolver do processo, pode haver comprometimento de outras áreas, particularmente nos casos de longa duração ou por tratamentos intempestivos. Infecção secundária pode complicar o quadro, ocorrendo tanto na fase aguda quanto na crônica.
Nos locais atingidos, pode surgir, após a melhora do quadro, retenção sudoral pós-inflamatória que não deve ser confundida com processo primitivo. Devido à reepitelização, há obstrução dos dutos sudoríparos, com extravasamento do suor na epiderme, com prurido e reação inflamatória. A coçagem e a aplicação de medicações tópicas podem agravar esse quadro de retenção sudoral. Nas mãos e nos pés, na fase crônica, há queratodermia com o aparecimento de fissuras muito dolorosas.
Nos casos crônicos liquenificados de longa duração ou recidivantes, com a evolução do processo, desenvolve-se uma sensibilidade a múltiplos agentes, ao mesmo tempo em que ocorre, provavelmente, uma auto-eczematização causada pelo círculo vicioso: coçadura-liquenificação-coçadura. Nestes casos, a despeito da retirada do agente responsável, o quadro se mantém e, inclusive, pode agravar-se.
Em dermatites de contato alérgicas, podem ocorrer, pela reação imunológica, lesões em áreas circunvizinhas ou distantes. Excepcionalmente, com a exposição contínua, desenvolve-se tolerância ao contatante.
O aparecimento das lesões, por irritante primário absoluto, é imediato na área de contato. Na dermatite de contato por irritante relativo, as lesões desenvolvem-se gradualmente após repetidos contatos na área de exposição. Há drogas que, em concentrações fortes, são irritantes primários absolutos, porém, em baixas concentrações são irritantes primários relativos. Cerca de 80% das dermatites das mãos, como o eczema do lar (eczema da dona-de-casa) e outros eczemas ocupacionais, são desencadeados por irritação primária relativa. Na face ocorre uma proporção inversa, sendo 80% dermatites de contato alérgicas e 20% por irritação primária relativa. Os testes de contato são inúteis, já que não existe processo imunológico de sensibilização. A única maneira de investigar é a exclusão da noxa suspeita, com a melhora do quadro e a recidiva pela reexposição.
Dermatite Eczematosa de Contato Alérgica
O quadro se instala, em geral, subitamente, em uma área que se tornou sensível a determinado agente.
A primeira manifestação é o eritema, surgindo posteriormente os demais elementos da síndrome eczematosa. Dado importante encontrado nestas formas é a evolução por surtos, surgindo, a cada exposição a contatante, com quadro de instalação mais rápido, mais severo e mais extenso. Podem aparecer lesões à distância da área de contato. Medicações intempestivas podem contribuir para a disseminação do quadro. De outro lado, observa-se com freqüência agravamento do processo por sensibilização cruzada, isto é, pelo contato com outras substâncias quimicamente relacionadas ao agente sensibilizante.
O aparecimento das lesões na dermatite de contato alérgica é variável, dependendo do tempo necessário para completar a via aferente de dermatite, que é, no mínimo, de 15 dias. Com a via aferente pronta, após o contato com o alérgeno, as lesões surgem em 48 a 72 horas.
Diagnose
A diagnose de dermatite de contato se faz pela história clínica, exame clínico, exame histopatológico e testes de contato.
1 – História Clínica: início das lesões, número de surtos apresentados, história anterior de dermatite de contato, atividades ocupacionais, outras atividades habituais e hobbies, e contato com noxas químicas.
2 – Quadro Clínico: presença de lesão eczematosa em qualquer fase evolutiva. A localização da lesão, na maioria das vezes, fornece os agentes suspeitos como desencadeantes da dermatite de contato.
Histopatologia
A histopatologia não é, em geral, utilizada na diagnose de rotina das dermatites eczematosas de contato, já que o quadro é similar em todas as erupções eczematosas. É variável, consoante ao aspecto da erupção. Nas formas agudas ocorrem na epiderme espongiose, vesiculação, bolhas e exocitose, isto é, presença de células mononucleares e eventualmente neutrófilos. Na derme, edema, vasodialatação e infiltrado mononuclear. Nas formas subagudas, na epiderme, há espongiose, edema intracelular e vesiculação. Observam-se áreas de paraqueratose e acantose, de discreta a moderada. Na derme, edema, infiltrado inflamatório e vasodilatação. Nas formas crônicas encontra-se acantose ou hiperacantose, queratose ou hiperqueratose, paraqueratose focal, discreta espongiose e exocitose. Na derme, há infiltrado inflamatório em torno dos vasos, com aumento do número de capilares e eventual espessamento das paredes.
Dermatite de Contato Não-Eczematosa
Os aspectos clínicos da dermatite de contato não-eczematosa são enumerados a seguir:
1 – erupção acneiforme de contato: causada por cosméticos, fotoprotetores, corticóides tópicos, óleos minerais, graxas e hidrocarbonetos clorados
2 – erupção eritema multiforme símile: desencadeada por plantas como pau-ferro ou eucaliptos, ou por noxas químicas como etilenodiamina, sulfas, formaldeído e epoxi-resina.
3 – erupção eritematosa de contato: erupção ruboriforme por contato com níquel e neomicina.
4 – erupção liquenificada de contato: causada por pós e poeira do ar, que leva à xerodermia e liquenificação, com eventual hiperqueratose.
5 – erupção liquenóide de contato: desencadeada por substâncias químicas de reveladores fotográficos.
6 – erupção purpúrica de contato: petéquias e víbices resultantes do contato com agentes oxidantes usados na manufatura da borracha.
7 – erupção pustulosa de contato: excepcionalmente, o contato com metais e pomadas pode determinar um quadro pustuloso.
8 – leucodermia de contato: manchas hipocrômicas por compostos fenólicos derivados da hidroquinona e compostos utilizados na indústria da borracha. Há diminuição da atividade dos melanócitos e até destruição dos mesmos, com acromia definitiva. É o chamado vitiligo ocupacional.
9 – melanose de contato: manchas hipercrômicas ocasionadas pelo aumento da atividade dos melanócitos por estímulo de cosméticos, perfumes, corantes e sabões em pó.
10 – urticária de contato: são urticárias que surgem após minutos ou horas e desaparecem em algumas horas, desencadeadas por produtos animasi, alimentos, plantas, perfumes, agentes flavescentes, medicamentos e metais. O mecanismo etiopatogênico é imunológico, mediado por IgE, ou não imunológico.
