Manifestações Clínicas - Dermatite Atópica
A apresentação clínica varia freqüentemente com a idade. Metade dos pacientes com dermatite atópica a apresentam dentro do primeiro ano da vida, e 80% apresentam por volta dos 5 anos de idade. Cerca de 80% coexpressam rinite alérgica ou asma numa fase posterior da vida. O padrão infantil se caracteriza por manchas inflamatórias exsudativas e placas crostosas que ocorrem na face, no pescoço, nas superfícies extensoras e na virilha. O padrão da infância e da adolescência caracteriza-se por dermatite das áreas flexoras, particularmente nos fossas antecubitais e poplíteas. A dermatite atópica pode resolver espontâneamente nos adultos, mas a dermatite persistirá durante a idade adulta em mais da metade dos indivíduos acometidos na infância. A distribuição das lesões pode ser similar àquelaa vista na infância. Entretanto, os adultos que apresentam dermatite atópica freqüentemente exibem doença localizada, que se manifesta como eczema das mãos ou liquen simples crônico.
O prurido é uma característica proeminente da dermatite atópica e muitos dos achados cutâneos em pacientes acometidos pela doença são secundários a esfregar-se e coçar-se. Outros estigmas cutâneos da dermatite atópica são palidez perioral e dobras extras de pele abaixo da pálpebra inferior (linha de Dennie), intensificação das marcas palmares e aumento da incidência de infecções cutâneas, particularmente por Staphylococcus aureus. Os indivíduos atópicos costumam ficar com a pele seca, pruriginosa, com alterações das respostas vasculares cutâneas e, em alguns casos, elevação da IgE sérica.
O exame histológico da pele acometida pela dermatite atópica pode demonstrar características de dermatite aguda ou crônica. A imunopatologia mostra células T auxiliares de memória ativadas, que expressam o antígeno linfocitário cutâneo, o ligante para a molécula de adesão celular endotelial induzível pela selectina E. as lesões de pele da dermatite atópica também podem demonstrar células de Langerhans CD1a+ ostentando IgE, que têm sido implicadas na fisiopatologia da dermatite atópica pela mediação de respostas de hipersensibilidade a antígenos ambientais.
Critérios diagnósticos maiores(3 ou +):
Critérios diagnósticos menores(3 ou +)
Eczema atópico pré-puberal: pode manifestar-se como uma continuação do eczema infantil ou surgir alguns anos após o desaparecimento deste. São comprometidas as regiões de dobras como poplítea, pré-cubital e regiões como face, punhos e dorso das mãos e pés. O quadro clínico é de áreas de liquenificação com escoriações, isto é, de uma dermatite crônica. Há entretanto, fases de agudização com eritema, vesiculação e secreção, podendo inclusive ocorrer generalização do quadro. O prurido é variável, ás vezes intenso e contínuo, porém, a despeito da coçadura, raramente há infecção secundária. O quadro evolui por surtos, podendo agravar-se e desaparecer.
Eczema atópico do adulto: atinge principalmente as áreas de flexão como o pescoço, antecubital, poplítea e a face, particularmente a região periorbital. Caracteriza-se por liquenificação e escoriações, sendo o prurido variável. A pele é seca e ligeiramente descamativa, apresentando o chamado dermografismo branco. A evolução é por surtos com períodos de melhora e surtos de agudização, podendo eventualmente o quadro generalizar-se, chegando à síndrome eritrodérmica.
Além das manifestações clássicas, várias outras manifestações menos típicas podem ocorrer:
a) dermatite crônica das mãos – atingindo especialmente o dorso das mãos sob forma de lesões eritematosas, descamativas, levemente infiltradas com fissuração. Estas lesões podem acompanhar lesões clássicas da dermatite atópica ou representar a única manifestação do processo.
b) polpite descamativa crônica – constitui uma manifestação característica que às vezes ocorre isoladamente e é representada por eritema e descamação fina com eventual fissuração das polpas digitais das mãos, pés ou ambos. Quando as lesões são muito intensas e atingem as dobras periungueais, há repercussões inflamatórias na matriz ungueal e surgem distrofias ungueais.
c) prurigo-eczema – ocasionalmente, especialmente em adultos, as manifestações
atópicas compreendem lesões pápulo-pruriginosas, tipo prurigo-isoladas, mas, mais freqüentemente, concomitantemente a lesões eczematosas.
Diagnose
A diagnose é clínica, através da anamnese, morfotopografia das lesões, presença de prurido, cronicidade e, eventualmente, pode ser demonstrado, especialmente nos casos em que a dermatite atópica se associa a manifestações atópicas respiratórias, aumento de IgE.
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras dermatites eczematosas; na infância, particularmente dermatite seborréica; nos adultos, dermatite seborréica, dermatites de contato e líquen simples crônico.
Além das dermatites eczematosas pode ser necessária a diagnose diferencial com psoríase, eritrodermia ictiosiforme, dermatofitoses, candidoses, pitiríase rósea, líquen plano, histiocitose X, síndrome de Netherton, acrodermatite enteropática e síndrome da hiper-IgE, na qual ocorrem manifestações cutâneas pruriginosas idênticas à dermatite atópica e na qual há grande produção de IgE e deficiência da imunidade celular, determinando infecções cutâneas repetidas por estafilococos, infecções pulmonares recorrentes e candidose.
O prurido é uma característica proeminente da dermatite atópica e muitos dos achados cutâneos em pacientes acometidos pela doença são secundários a esfregar-se e coçar-se. Outros estigmas cutâneos da dermatite atópica são palidez perioral e dobras extras de pele abaixo da pálpebra inferior (linha de Dennie), intensificação das marcas palmares e aumento da incidência de infecções cutâneas, particularmente por Staphylococcus aureus. Os indivíduos atópicos costumam ficar com a pele seca, pruriginosa, com alterações das respostas vasculares cutâneas e, em alguns casos, elevação da IgE sérica.
O exame histológico da pele acometida pela dermatite atópica pode demonstrar características de dermatite aguda ou crônica. A imunopatologia mostra células T auxiliares de memória ativadas, que expressam o antígeno linfocitário cutâneo, o ligante para a molécula de adesão celular endotelial induzível pela selectina E. as lesões de pele da dermatite atópica também podem demonstrar células de Langerhans CD1a+ ostentando IgE, que têm sido implicadas na fisiopatologia da dermatite atópica pela mediação de respostas de hipersensibilidade a antígenos ambientais.
Critérios diagnósticos maiores(3 ou +):
*PruridoNos lactentes, encontra-se principalmente em face e extremidades. Nas crianças, ocorre freqüentemente liquenificação nas flexuras. O padrão mais usual é de placa eritemato-descamativa malar bilateral com crostas hemáticas, mal delimitada e escarificações nas crostas hemáticas. A dermatite atópica tem a característica de poupar o sulco naso-labial, o que ajuda no diagnóstico diferencial. Pode ocorrer uma hipocromia residual após o processo agudo.
*Curso crônico ou recidivas freqüentes
*Antecedentes pessoais ou
familiares de atopia
*Distribuição típica e morfologia
Critérios diagnósticos menores(3 ou +)
*XeroseEczema infantil: surge em regra a partir do terceiro mês, manifestando-se como lesões vésico-secretantes-crostosas, localizadas nas regiões malares. Pode permanecer localizada nessa área ou estender-se, atingindo toda a face, couro cabeludo, nuca, dobras antecubitais e poplíteas e, nos casos mais severos, generalizar-se. O prurido é variável, podendo ás vezes ser intenso e determinando estado de agitação da criança, pela coçadura quase contínua. A complicação mais freqüente é a infecção secundária, devendo-se notar que, mesmo a despeito de intensa coçadura, nunca surge a liquenificação. A evolução do eczema infantil é por surtos, predominando em geral nos dois primeiros anos de vida, quando tende a melhorar, podendo desaparecer completamente ou persistir em foram discreta com algumas lesões surgindo na área de face ou de dobras. O quadro bem conhecido de pitiríase alba pode, muitas vezes, representar uma forma mínima de eczema atópico, tendo como fator agravante ou desencadeante a luz solar.
*Infecção cutânea(diagnóstico diferencial ou associado importante com eczema herpético)
*Dermatite inespecífica de pés ou mãos
*Ictiose(aspecto de escama de peixe), hiperlinearidade palmar, ceratose pilar
*Ptiríase Alba
*Eczema de mamilos
*Crostículas melicéricas
*Dermografismo branco, palidez retardada
*Idade de início precoce
*Sudorese acompanhada de prurido
*Queilite(dermatite nos lábios)
*Eritema ou palidez facial
*Aumento do IgE
*Reatividade de tipo I(imediata) a testes cutâneos
*Catarata subcapsular, ceratocone
*Conjuntivite recorrente
*Prega de Dennie-Morgan
*Hiperpigmentação periorbital
*Curso influenciado por fatores emocionais e/ou ambientais
Eczema atópico pré-puberal: pode manifestar-se como uma continuação do eczema infantil ou surgir alguns anos após o desaparecimento deste. São comprometidas as regiões de dobras como poplítea, pré-cubital e regiões como face, punhos e dorso das mãos e pés. O quadro clínico é de áreas de liquenificação com escoriações, isto é, de uma dermatite crônica. Há entretanto, fases de agudização com eritema, vesiculação e secreção, podendo inclusive ocorrer generalização do quadro. O prurido é variável, ás vezes intenso e contínuo, porém, a despeito da coçadura, raramente há infecção secundária. O quadro evolui por surtos, podendo agravar-se e desaparecer.
Eczema atópico do adulto: atinge principalmente as áreas de flexão como o pescoço, antecubital, poplítea e a face, particularmente a região periorbital. Caracteriza-se por liquenificação e escoriações, sendo o prurido variável. A pele é seca e ligeiramente descamativa, apresentando o chamado dermografismo branco. A evolução é por surtos com períodos de melhora e surtos de agudização, podendo eventualmente o quadro generalizar-se, chegando à síndrome eritrodérmica.
Além das manifestações clássicas, várias outras manifestações menos típicas podem ocorrer:
a) dermatite crônica das mãos – atingindo especialmente o dorso das mãos sob forma de lesões eritematosas, descamativas, levemente infiltradas com fissuração. Estas lesões podem acompanhar lesões clássicas da dermatite atópica ou representar a única manifestação do processo.
b) polpite descamativa crônica – constitui uma manifestação característica que às vezes ocorre isoladamente e é representada por eritema e descamação fina com eventual fissuração das polpas digitais das mãos, pés ou ambos. Quando as lesões são muito intensas e atingem as dobras periungueais, há repercussões inflamatórias na matriz ungueal e surgem distrofias ungueais.
c) prurigo-eczema – ocasionalmente, especialmente em adultos, as manifestações
atópicas compreendem lesões pápulo-pruriginosas, tipo prurigo-isoladas, mas, mais freqüentemente, concomitantemente a lesões eczematosas.
Diagnose
A diagnose é clínica, através da anamnese, morfotopografia das lesões, presença de prurido, cronicidade e, eventualmente, pode ser demonstrado, especialmente nos casos em que a dermatite atópica se associa a manifestações atópicas respiratórias, aumento de IgE.
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras dermatites eczematosas; na infância, particularmente dermatite seborréica; nos adultos, dermatite seborréica, dermatites de contato e líquen simples crônico.
Além das dermatites eczematosas pode ser necessária a diagnose diferencial com psoríase, eritrodermia ictiosiforme, dermatofitoses, candidoses, pitiríase rósea, líquen plano, histiocitose X, síndrome de Netherton, acrodermatite enteropática e síndrome da hiper-IgE, na qual ocorrem manifestações cutâneas pruriginosas idênticas à dermatite atópica e na qual há grande produção de IgE e deficiência da imunidade celular, determinando infecções cutâneas repetidas por estafilococos, infecções pulmonares recorrentes e candidose.
