Dermatite

Dermatites

2005-07-03T07:51:00.000-07:00

Este site fala sobre Dermatite - Atópica e de Contato.
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Integrantes do Grupo

2005-07-03T07:45:00.000-07:00

Ana Beatriz Zimmermann (bia_zimmermann@yahoo.com.br)
Erzelino Borelli Filho (kico_erze@hotmail.com )
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José Lambert (joselambert@bol.com.br)
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Thiago Casarin Hartmann (hartmann321@yahoo.com.br)

Professor Dr. Luiz Fernando Jobim (drjobim@dnareference.com.br)

Artigos - Dermatite de Contato

2005-07-03T07:33:00.000-07:00

1. Fernandez Vozmediano JM, Armario Hita JC.
Allergic contact dermatitis in children.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Jan;19(1):42-6.
INTRODUCTION: Allergic contact dermatitis (ACD) is equally as likely in infancy as in adulthood, and represents 20% of all cases of dermatitis in children. Its true prevalence and incidence are, however, unknown. MATERIALS AND METHODS: We have conducted a retrospective study over 10 years of a group of patients aged 15 years or less, with clinical suspicion of ACD. Patch tests were performed in accordance with the standards of the GEIDC. RESULTS: The study covered 96 patients with a mean age of 10.57+/-0.67 years. The zones most frequently affected by eczemas were those of diffuse distribution (28% of patients) and of the hands (27%). We found at least one positive response in 52% of the cases. The most frequent allergens were thiomersal (21%), mercury (19%) and nickel (18%). We have found a statistically significant association between age of less than 15 years and positive response to thiomersal [P<0.01; OR: 8.5 with confidence interval (CI) 95%: 5.08< odds ratio (OR)<14.20] and mercury (P<0.01; OR: 4.38 with CI 95%: 3.02< OR<6.33). CONCLUSIONS: With increasing age, nickel takes the place of the mercurials as the principal allergen.

2. Kist JM, el-Azhary RA, Hentz JG, Yiannias JA.
The contact allergen replacement database and treatment of allergic contact dermatitis.Arch Dermatol. 2004 Dec;140(12):1448-50.
OBJECTIVE: To determine whether the Contact Allergen Replacement Database would improve clinical outcomes for patients with allergic contact dermatitis associated with topical skin care products by helping patients avoid known allergens. DESIGN: This study was a randomized, single-blind, controlled trial. SETTING: The study was conducted at the outpatient facilities at Mayo Clinic, Scottsdale, Ariz, and Rochester, Minn. PARTICIPANTS: Of the 29 patients enrolled, 21 completed the study. INTERVENTION: All patients were randomly assigned to either a Contact Allergen Replacement Database group or a traditional therapy group. Patients in the database group received an individualized list of topical skin care products free of the antigens identified by the results of their individual patch tests. Otherwise, the 2 groups received identical therapy. MAIN OUTCOME MEASURES: To evaluate erythema, scale, and pruritus at 3-month follow-up, each variable was given a severity score from 0 to 3. A 1-point change was considered clinically notable. We also evaluated total physician-patient counseling time and patient satisfaction. RESULTS: We found no statistically significant differences (P>.05) between the 2 treatment groups on measures of disease activity and counseling time. However, 91% of the database group reported the allergen-free product list to be either somewhat helpful or very helpful in managing contact dermatitis. All the patients without access to the database said it would have been helpful. CONCLUSIONS: Although this small study, with its limited follow-up, did not yield objective evidence supporting the use of the Contact Allergen Replacement Database, the database-generated product lists were favorably received by patients. We anticipate an expanded clinical role for this database as an Internet-based resource.

3. Krob HA, Fleischer AB Jr, D'Agostino R Jr, Haverstock CL, Feldman S.
Prevalence and relevance of contact dermatitis allergens: a meta-analysis of 15 years of published T.R.U.E. test data.
J Am Acad Dermatol. 2004 Sep;51(3):349-53.
BACKGROUND: The patch test procedure is frequently employed to help determine or confirm the cause of allergic contact dermatitis (ACD). The T.R.U.E. Test has become a global standard and is the commercially available patch test system currently used within the United States. Although many studies report T.R.U.E. Test data, none has measured the overall prevalence and relevance of reactions to the allergens tested by the T.R.U.E. Test. Our objective is to describe the prevalence and relevance of contact dermatitis allergens as tested by the T.R.U.E. Test. METHODS: We conducted a search of the MEDLINE database from 1966 to June 2000 for all publications on the use of the T.R.U.E. Test in the clinical evaluation of ACD in human subjects. Inclusion and exclusion criteria were applied. For each study, we identified and recorded the number of subjects tested, the number of patients with positive reactions, and the number with relevant reactions. Data were analyzed using the SAS system (Cary, NC). RESULTS: Ours is the first study to compile the entire corpus of published T.R.U.E. Test data and to examine these data using meta-analytic techniques. The meta-analysis shows that nickel (14.7% of tested patients), thimerosal (5.0%), cobalt (4.8%), fragrance mix (3.4%), and balsam of Peru (3.0%) are the most prevalent allergens. The 5 least prevalent allergens are paraben mix (0.5%), black rubber mix (0.6%), quaternium-15 (0.6%), quinoline mix (0.7%), and caine mix (0.7%). By contrast, North American Contact Dermatitis Data Group (NACDG) data show that the 5 most prevalent allergens are nickel (14.3%), fragrance mix (14%), neomycin (11.6%), balsam of Peru (10.4%), and thimerosal (10.4%). NACDG data indicate that the prevalence of allergy to cobalt is 9.2%. In order to assess the clinical importance of T.R.U.E. Test allergens, we employ the Significance-Prevalence Index Number (SPIN). Based on SPIN, the most clinically important allergens tested by the T.R.U.E. Test are nickel (SPIN=894), cobalt (266), fragrance mix (158), colophony (141), and thiuram mix (138). CONCLUSIONS: Our results identify the prevalence of common contact dermatitis allergens as tested by the T.R.U.E. Test and are in general agreement with previously published reports using other patch test methods. Over 3700 allergens have been identified as causing ACD, of which the T.R.U.E. Test tests only 23. Thus, the T.R.U.E. Test is a screening test at best. Comparison with NACDG data suggests that clinically important allergens may be missed by the T.R.U.E. Test.

4. Saint-Mezard P, Rosieres A, Krasteva M, Berard F, Dubois B, Kaiserlian D, Nicolas JF.
Allergic contact dermatitis.
Eur J Dermatol. 2004 Sep-Oct;14(5):284-95. Review.
Contact dermatitis is an inflammatory skin condition induced by exposure to an environmental agent. Eczema and dermatitis are used synonymously to denote a polymorphous pattern of skin inflammation characterized at least in its acute phase by erythema, vesiculation and pruritus. Substances responsible for contact dermatitis after single or multiple exposures are non protein chemicals, i.e. haptens, that induce skin inflammation through activation of innate skin immunity (irritant contact dermatitis) or both innate and acquired specific immunity (allergic contact dermatitis). The present review will focus on allergic contact dermatitis, a delayed-type hypersensitivity reaction, which is mediated by hapten-specific T cells. Recent advances in the pathophysiology of ACD have shown that the occurrence of ACD, as well as its magnitude and duration, is controlled by the opposite functions of CD8 effector T cells and CD4 regulatory T cells. From these studies ACD can be considered as a breakdown of cutaneous immune tolerance to haptens.

5. Kadyk DL, Hall S, Belsito DV.
Quality of life of patients with allergic contact dermatitis: an exploratory analysis by gender, ethnicity, age, and occupation.
Dermatitis. 2004 Sep;15(3):117-24.
BACKGROUND: Little has been published regarding the impact of gender, ethnicity, age, and occupation on the quality of life (QoL) of patients with allergic contact dermatitis (ACD). OBJECTIVES: This study investigated the relationship between QoL scores for patients with ACD and variables such as gender, ethnicity, age, and occupation. METHODS: Four hundred twenty-eight patients with ACD were mailed a QoL questionnaire modified from Skindex-16 to include an additional five items pertaining to occupational impact. The QoL scores were analyzed to ascertain factors that affect QoL in patients with ACD. RESULTS: The response rate was 35%. Non-Caucasians reported lower QoL scores than did Caucasians within the functioning scale. There were no statistically significant gender-related differences in QoL scores although females reported a higher degree of emotional distress. Younger subjects were more likely to have lower QoL scores within the functioning and occupational scales. Industrial workers reported the worst occupational QoL, followed by office workers. Occupation was the variable that significantly affected the greatest number of survey subjects, followed by age, ethnicity, and gender. CONCLUSIONS: Three of the four variables examined had a significant association with QoL. Non-Caucasians, younger subjects, and industrial workers reported a significantly worse QoL due to ACD. There were no statistically significant gender-related differences in QoL scores.

6. Cohen DE, Heidary N.
Treatment of irritant and allergic contact dermatitis.
Dermatol Ther. 2004;17(4):334-40. Review.
The treatment of contact dermatitis lies principally in the avoidance of the offending agent. In certain circumstances, avoidance protocols are insurmountable, and therapy is rendered to assuage the inflammatory component and its consequent objective and subjective findings. However, the options thereafter vary, as some patients will require continuous symptomatic therapy despite avoidance of the purported offending agent. This manuscript will review established treatment options for contact dermatitis, such as corticosteroids and dietary manipulation, as well as discuss some promising new therapies from the last decade, such as the immunomodulatory and anti-inflammatory agents.

7. Cohen DE.
Contact dermatitis: a quarter century perspective.
J Am Acad Dermatol. 2004 Jul;51(1 Suppl):S60-3. Review. No abstract available.

8. Saint-Mezard P, Berard F, Dubois B, Kaiserlian D, Nicolas JF.
The role of CD4+ and CD8+ T cells in contact hypersensitivity and allergic contact dermatitis.
Eur J Dermatol. 2004 May-Jun;14(3):131-8. Review.
Allergic contact dermatitis (ACD) and contact hypersensitivity (CHS) are delayed-type hypersensitivity reactions which are mediated by hapten specific T cells. During the sensitisation phases, both CD4+ and CD8+ T cell precursors are activated in the draining lymph nodes by presentation of haptenated peptides by skin dendritic cells. Subsequent hapten skin painting induces the recruitment of T cells at the site of challenge which induces inflammatory signals and apoptosis of epidermal cells, leading to the development of a skin inflammatory infiltrate and of clinical symptoms. There have been major controversies on the respective roles of CD4+ and CD8+ T cells in the development of the CHS inflammatory reaction. Experimental studies from the last 10 years have demonstrated that, in normal CHS responses to strong haptens, CD8+ type 1 T cells are effector cells of CHS while CD4+ T cells are endowed with down-regulatory functions. The latter may correspond to the recently described CD4+ CD25+ regulatory T cell population. However, in some instances, especially those where there is a deficient CD8 T cell pool, CD4+ T cells can be effector cells of CHS. Ongoing studies will have to confirm that the pathophysiology of human ACD is similar to the mouse CHS and that the CHS response to weak haptens, the most frequently involved in human ACD, is similar to that reported for strong haptens.

9. Resendiz Gomez F, Orea Solano M.
Immunological mechanisms in contact dermatitis
Rev Alerg Mex. 2004 May-Jun;51(3):116-8. Review. Spanish.
Contact dermatitis is an altered state of skin reactivity induced by the exposure to an external antigen which begins a series of mechanisms where Langerhans cells and keratinocytes play an important role in antigen presentation and have an effective response by chemokines, interleukins and lymphocytes T.

10. Girolomoni G, Gisondi P, Ottaviani C, Cavani A.
Immunoregulation of allergic contact dermatitis.
J Dermatol. 2004 Apr;31(4):264-70. Review.
Allergic contact dermatitis (ACD) to haptens can serve as a valuable paradigm for understanding the physiopathology of T cell mediated immune responses. In sensitized individuals, exposure to the relevant hapten initiates clinical expression of ACD, which depends on the rapid activation of specific T cells. Mechanisms of tissue damage include direct cytotoxicity against keratinocytes, mostly mediated by CD8+ T cells, and T cell release of cytokines, which amplify the inflammatory response by targeting resident skin cells. The expression of ACD is actively regulated by specialized subsets of T lymphocytes with suppressive functions. In particular, T regulatory cells producing high levels of IL-10 suppress ACD by blocking the functions of dendritic cells. In contrast CD4+CD25+ regulatory T cells prevent immunopathological reactions and maintain peripheral tolerance to haptens by acting via a cell-to-cell contact mechanism. Understanding the role of suppressor T cells and the requirements for their in vivo and in vitro expansion are critical steps for the development of specific desensitization protocols in hapten-allergic individuals. This information may also provide the basis for novel interventions in other immune-mediated diseases.

11. Kutting B, Brehler R, Traupe H.
Allergic contact dermatitis in children: strategies of prevention and risk management.
Eur J Dermatol. 2004 Mar-Apr;14(2):80-5. Review.
Over recent years, allergic contact dermatitis in children has repeatedly been reported as a significant clinical problem. It is generally accepted that allergic contact dermatitis is rare in the first years of life, and with increasing age (by the age of 10 years) reaches the incidence seen in adults. As in adults, metals are one of the most common sensitizers in children, along with rubber chemicals and fragrances. The influence of fashion trends and lifestyle such as piercing, decorative skin paintings, the hype of natural remedies and cosmetics (e.g. tea tree oil) or the use of cosmetical products with fragrances or herbal ingredients play an important role in developing allergic contact dermatitis. This review aims to give an overview on allergic contact dermatitis in childhood by focussing on strategies for prevention, potential risk factors and recommendations for parents as well as for physicians. By reporting typical cases of our outpatients clinic we point out several characteristics of allergic contact dermatitis. Prevention of allergic contact dermatitis in children is a current problem of interdisciplinary concern not only for dermatologists and paediatricians, but also for midwives. Frequently, children are already exposed at an early age to well-known allergens, and therefore, strategies of avoidance have to gain or regain importance and should start as early as possible.

12. Rietschel RL.
Clues to an accurate diagnosis of contact dermatitis.
Dermatol Ther. 2004;17(3):224-30. Review.
An accurate diagnosis of allergic contact dermatitis can be achieved by a combination of historical, morphologic, and diagnostic steps. Clues in the history and physical examination can point to an irritant as the source of contact dermatitis. While irritants and allergens share many common features both immunologically and clinically, there are grounds for the distinction. Knowledge of occupational factors is necessary to assess the source of contact dermatitis. A common pitfall is the failure to appreciate the role of endogenous factors in the clinical presentation and overall care of the dermatitis patient. A comprehensive assessment of the patient's environment will lead to appropriate patch tests being applied and a correct diagnosis being reached.

13. Garner LA.
Contact dermatitis to metals.
Dermatol Ther. 2004;17(4):321-7. Review.
Metals are in close contact with skin and mucous membranes on a repeated, if not constant, basis. Nickel and mercury, well-recognized causes of contact dermatitis; gold and palladium, recently gaining acceptance as patch test allergens on standard screening trays; and cobalt are reviewed in this article. Sensitization to nickel, the most frequently identified allergen on patch testing, is associated with ear piercing. Contact with this potential allergen is ubiquitous. Mercury may be encountered as organic mercury in thimerosal, used as an antiseptic and a preservative in topical medications and vaccines, and metallic mercury found in dental amalgam and thermometers. Both forms may cause contact dermatitis. Gold, recognized as a frequent sensitizer, has been implicated in some cases of eyelid, patchy diffuse and oral lichenoid dermatitis. Cobalt allergy, found frequently in patients who are nickel allergic, also has been associated with ear piercing. Palladium sensitivity is often associated with nickel allergy. However, the incidence of clinical relevance is yet to be established.

14. Li LY, Cruz PD Jr.
Allergic contact dermatitis: pathophysiology applied to future therapy.
Dermatol Ther. 2004;17(3):219-23. Review.
Contact dermatitis is a common reason for patient visits to primary-care clinics and represents up to 7% of all dermatologic consultations in the US. Substantial progress has been made in elucidating the pathophysiology of contact dermatitis, particularly the allergic form. A better understanding of pathologic mechanisms has led to improved management of cases and will continue to advance treatment modalities. The present paper reviews the pathogenesis and current treatment of allergic contact dermatitis and speculates on the prospects for improved future therapy.

15. Zeller S, Warshaw E.
Allergic contact dermatitis.
Minn Med. 2004 Mar;87(3):38-42.
Allergic contact dermatitis is a common skin condition that can be difficult to diagnose without the aid of a specific diagnostic tool called patch testing. The pathophysiology, clinical features, diagnosis, and treatment of allergic contact dermatitis are summarized in this review. The process of patch testing, the gold standard for diagnosing allergic contact dermatitis, is discussed in detail.

16. Duarte I, Lazzarini R, Kobata CM.
Contact dermatitis in adolescents.
Am J Contact Dermat. 2003 Dec;14(4):200-2.
BACKGROUND: Adolescents between the ages of 10 and 19 are exposed to a series of substances capable of causing contact dermatitis. OBJECTIVES: (1) To study the frequency and characteristics of allergic contact dermatitis in adolescents, (2) to characterize the group being studied, and (3) to verify the main sensitizing substances among this age group. METHODS: From 1996 to 2001, 1,027 patients with a suspicion of contact dermatitis were analyzed, and patients between 10 and 19 years of age were selected. These patients were submitted to contact tests. RESULTS: Among the 102 adolescents, 93 (91%) were female and 9 (9%) were male. The face was the area most affected by dermatosis. The contact tests were positive in 64 patients (56%), whereas in 45 (44%) they were negative. The main location of the contact dermatitis was the face (36%). The substances with higher frequencies of sensitization were nickel sulfate in 33 (31%) patients and tosylamide-formaldehyde resin in 13 (12%) patients. CONCLUSION: Contact dermatitis in adolescents was more frequent in white girls and on the face. The substances with greater frequency of sensitization were nickel sulfate and tosylamide-formaldehyde resin. These two substances are related to adolescent habits and behavior.

17. Kimber I, Dearman RJ.
Allergic contact dermatitis: the cellular effectors.
Contact Dermatitis. 2002 Jan;46(1):1-5. Review.
Contact hypersensitivity reactions are mediated by lymphocytic effector cells. Until recently it was believed that the most important of these were CD4+ T lymphocytes. However, there is growing evidence that in many instances the predominant effector cell may be a CD8+ T lymphocyte, with in some instances CD4+ cells performing a counter-regulatory function. Here we review the roles of CD4+ T helper (Th) cells and CD8+ T cytotoxic (Tc) cells, and their main functional subpopulations (respectively, Th1 and Th2 cells and Tc1 and Tc2 cells) in the elicitation of contact hypersensitivity reactions and consider the implications of effector cell selectivity for the biology of allergic contact dermatitis.

18. Kimbe I, Basketter DA, Gerberick GF, Dearman RJ.
Allergic contact dermatitis.
Int Immunopharmacol. 2002 Feb;2(2-3):201-11. Review.
Allergic contact dermatitis (ACD) is a common occupational and environmental health issue. In common with other forms of allergy the disease progresses in two stages; an initial phase during which sensitization is acquired, followed later (after subsequent exposure to the same chemical allergen) by elicitation of a cutaneous inflammatory reaction. The development of skin sensitization is associated with, and requires, the activation and clonal expansion of allergen responsive T lymphocytes and it is these cells that orchestrate the cutaneous allergic reaction. In recent years, much has been learned of the characteristics of immune responses to skin sensitizing chemicals and of the roles played by dendritic cells, cytokines and chemokines. Some of the more interesting cellular and molecular mechanisms are reviewed briefly in this article. A more detailed appreciation of responses induced by chemical allergens has in turn facilitated the design of novel approaches to the toxicological evaluation of skin sensitization. Real progress has been made, not only in the development of improved methods for hazard identification and characterization, but also in the application of new paradigms for risk assessment. The newer methods now available and the opportunities that exist for further advances are considered. Finally, progress has been made in the characterization of skin sensitization in humans and in the clinical management of ACD. This article seeks to consider skin sensitization and ACD in holistic fashion, bridging experimental observations with clinical disease and basic mechanisms with practical toxicology.

19. Swerlick R.
A review of cellular and molecular events of contact allergic dermatitis.
Cutis. 2001 May;67(5 Suppl):25-6. Review.
Swerlick R.
This biochemical review is presented for the first time in a dermatophytosis conference. The intent is to challenge biochemists to explain the formation of these lesions to clinicians.

20. Weston WL, Bruckner A.
Allergic contact dermatitis.
Pediatr Clin North Am. 2000 Aug;47(4):897-907, vii. Review.
Allergic contact dermatitis (ACD) in children is underrecognized. It is often confused with antibody-mediated allergies such as urticaria or allergic rhinitis, but the mechanism in ACD involves T lymphocytes and not antibody. Surprisingly, sensitization to common allergens is likely to occur in infancy. All contact allergens are weak allergens requiring repeated exposure over long periods of time. Detection of specific allergens is by epicutaneous (patch) testing and will provide the basis for allergen avoidance therapeutic strategies.

21. Mortz CG, Andersen KE.
Allergic contact dermatitis in children and adolescents.
Contact Dermatitis. 1999 Sep;41(3):121-30. Review.
Mortz CG, Andersen KE.
From a clinical point of view, the prevalence of allergic contact dermatitis (ACD) among children and adolescents seems to be low. However, many children have dermatitis, most often atopic dermatitis. In selected cases, ACD is suspected, and the child is tested. The question remains, whether the prevalence of ACD in children really is low or whether the possibility of ACD is not sufficiently considered. During the last decade, reports have appeared on series of children and adolescents with contact allergy and ACD. Few cases have been reported in infants, but the development of contact allergy and ACD increases with age. Most studies include selected groups of children and adolescents with suspected ACD. Few studies have examined unselected populations, and most consider only the prevalence of contact allergy without evaluating the clinical relevance, e.g., the prevalence of ACD. Furthermore, no follow-up studies exist. Therefore, the incidence and prevalence of contact allergy and ACD in children and adolescents is largely unknown.

22. Bergstresser PR.
Immune mechanisms in contact allergic dermatitis.
Dermatol Clin. 1990 Jan;8(1):3-11. Review.
The problem of contact allergic dermatitis in humans and contact hypersensitivity in animals begins with the observation that certain reactive compounds, when placed on skin, lead to a reproducible and characteristic inflammatory reaction. The immunologic processes that conspire to produce this damaging tissue reaction are derived from the normal immunologic balance between the protection of self and the destruction of nonself. Experimental work in the last decade has focused on the role of antigen-presenting cells, and specifically Langerhans cells, in the initiation of contact hypersensitivity, as well as on the competing roles of subsets of T lymphocytes in its regulation. For humans, an important goal has been the development of techniques by which tolerization and desensitization may be achieved, and for those who work with laboratory animals, contact hypersensitivity has provided methods to examine immune regulation in general. In the coming decade, we anticipate that new techniques from molecular biology, molecular genetics, tissue culture, and, above all, shrewd clinical observation will provide a new array of ideas and possibilities.

Tratamento - Dermatite de Contato

2005-07-02T18:16:00.000-07:00

Se houver suspeita de DAC e uma agente ofensor for identificado e removido, a erupção desaparecerá. Em geral, o tratamento com glicocorticóides tópicos fluorados de alta potência é suficiente para aliviar os sintomas enquanto a DAC segue seu curso. Para os pacientes que precisam de terapia sistêmica, um ciclo decrescente por 2 a 3 semanas, administrando em doses matinais únicas, é o método de escolha.

A identificação de um alergeno de contato pode ser uma tarefa difícil e demorada. Nos pacientes com dermatite que não respondem a terapia convencional e uma distribuição inusitada e padronizada de lesões deve-se suspeitar de DAC. Eles devem ser cuidadosamente indagados sobre exposições ocupacionais e medicações tópicas e orais. Sensibilizadores comuns incluem conservantes em preparações tópicas, sulfato de níquel, dicromato de potássio, timerosal em preparos oculares, sulafato de neomicina, fragâncias, formaldeído e agentes de cura por fricção. Os testes de contato são úteis na identificação destes agentes, mas não devem ser utilizados em pacientes com dermatite ativa disseminada ou naqueles em uso sistêmico de glicocorticóides.

Imunopatologia - Dermatite de Contato

2005-07-02T18:15:00.000-07:00

Doenças de hipersensibilidade

As respostas imunológicas envolvendo anticorpos IgG ou células T específicas também podem causar reações adversas de hipersensibilidade. Embora esses instrumentos de defesa efetores da resposta imune normalmente participem na imunidade protetora à infecção, eles ocasionalmente reagem com antígenos não-infecciosos para produzir reações de hipersensibilidade agudas ou crônicas. Descreveremos nesse site a dermatite atópica e a dermatite de contato.

Introdução

A reação de hipersensibilidade do tipo IV também é denominada reação de hipersensibilidade tardia. Seu mecanismo é desencadeado por linfócitos T sensibilizados e é mediada pela imunidade celular. Geralmente a imunidade celular induz a uma resposta protetora, com destruição dos organismos estranhos. A hipersensibilidade do tipo tardio é um forma de resposta mediada por células, em que a célula efetora final é o fagócito-mononuclear (macrófago) ativado. Este tipo de imunidade celular é o mecanismo de defesa primário contra as bactérias intracelulares, como Listeria monocytogenes, micobactérias e Leishmania sp. Essa reação pode ser demonstrada pelo teste intradérmico feito por injeção de antígenos em indivíduo com infecção prévia ou em indivíduos sensibilizados por agentes químicos ou ambientais.

Como resultado dessa reação, ocorre uma inflamação no local com formação de granuloma e a resolução é mediada pelos macrófagos. Entretanto, se exagerada, por exemplo quando os antígenos não podem ser eliminados, também pode atacar as células do próprio hospedeiro, gerando reações imunopatológicas. Este exagero lesivo ao hospedeiro é gerado pela própria reação de hipersensibilidade tardia. Além da do tipo de contato existe outros três tipos de reações de hipersensibilidade tardia: a de Jones-Motes; a do tipo tuberculosa ; e a do tipo granulomatosa.

Mecanismos Imunológicos da Reação de Hipersensibilidade Tardia

Ao contrário das outras formas de hipersensibilidade, a reação de hipersensibilidade tardia não pode ser transferida de uma pessoa sensibilizada para outra não sensibilizada através de anticorpos séricos. Para que isto ocorra, é necessária a transferência de linfócitos T que são responsáveis pelo início da reação de hipersensibilidade tardia. Eles devem ser previamente estimulados por um antígeno específico para ocorrer a ativação. A partir daí, liberam citocinas e recrutam outros tipos celulares para o sítio da reação (Figura 1 e 2).

Figura 1 – Visão geral do processo de ativação da reação de hipersensibilidade tardia.

A reação de hipersensibilidade tardia consiste em um processo seqüencial, envolvendo inicialmente uma fase de reconhecimento do antígeno. Nesta fase, o linfócito T-auxiliar e, às vezes, o T-citotóxico reconhece o antígeno apresentado pela célula apresentadora de antígeno (APC - Antigen Presenting Cell), e responde secretando citocinas. Segue-se um processo inflamatório, onde as células endoteliais vasculares ativadas pelas citocinas recrutam leucócitos circulantes para o sítio da reação. Na resolução, macrófagos ativados por citocinas atuam com a finalidade de eliminar o antígeno, podendo causar lesão tecidual.

Etapa de Reconhecimento do Antígeno e Ativação Celular

Na primeira etapa da reação de hipersensibilidade tardia, uma célula apresentadora de antígeno especializada (por exemplo, célula de Langerhans na epiderme) fagocita um antígeno estranho, conduzindo-o da porta de entrada (por exemplo a pele) até um linfonodo regional. Neste local, haverá uma grande probabilidade deste antígeno entrar em contato com um linfócito T específico, ocorrendo sensibilização. A partir deste contato, o linfócito T ativado expande-se em número e diferencia-se em células efetoras e células T de memória. Com isso aumenta sua capacidade de atravessar a barreira endotelial e de sair para os tecidos.

Estas alterações servem para aumentar a probabilidade do reconhecimento deste antígeno na periferia. Após, os macrófagos residentes no tecido e as próprias células endoteliais vasculares, possuidoras de MHC classe II e moléculas co-estimulatórias, serão as células envolvidas na apresentação do antígeno, que ativarão células T de memória previamente sensibilizadas

(Figuras 2 e 3A).

Figura 2 – Etapa de apresentação antigênica na reação de hipersensibilidade tardia. Três tipos celulares diferentes que funcionam como APCs para os linfócitos T. (A) Apresentação do antígeno pelas células de Langerhans. (B) Apresentação do antígeno pelas células endoteliais venulares. (C) Apresentação do antígeno pelos macrófagos residentes nos tecidos.

Etapa Inflamatória

Quando o linfócito T de memória reconhece o antígeno específico na periferia, ele poderá alterar a microvasculatura endotelial local de maneira a iniciar o recrutamento de leucócitos circulantes para o sítio da reação. Sob influência do fator de necrose tumoral (TNF) e outras citocinas secretadas pelos linfócitos T ativados e macrófagos, ou sinais dependentes de contato (endotélio com linfócito T), as células endoteliais exercem quatro funções que contribuem para a inflamação: (1) promovem vasodilatação, através da secreção de prostaciclinas e óxido nítrico; (2) expressam ou aumentam a quantidade de moléculas de adesão para leucócitos; (3) secretam moléculas quimiotáticas para leucócitos, as quimocinas; e (4) aumentam a sua permeabilidade.

Após a entrada dos leucócitos no tecido, eles poderão morrer em alguns dias, como ocorre com alguns neutrófilos, poderão ativar-se, como ocorre com os linfócitos T e monócitos, ou poderão simplesmente sair pelos vasos linfáticos sem exercer nenhuma atividade. Contudo, os mecanismos que definem estes caminhos ainda não estão definidos.

Durante a reação de hipersensibilidade tardia, os linfócitos T são recrutados de forma diferente, em dois momentos. Nas primeiras horas, o macrófago e/ou o endotélio microvascular apresentam o antígeno ao linfócito T de memória, que recruta uma pequena quantidade de linfócitos T efetores. Após 6 a 12 horas do contato com o antígeno, moléculas de adesão e quimocinas fazem um recrutamento muito mais numeroso de linfócitos T efetores do que antes.

Uma vez nos tecidos, os linfócitos T de memória específica, após serem ativados pelas APCs, podem secretar várias citocinas que são importantes para a reação de hipersensibilidade tardia. Entre elas:

Linfotoxinas e fator de necrose tumoral (TNF)

Exercem efeitos nas células endoteliais vasculares, aumentando a sua capacidade de ligação e ativação dos leucócitos, conduzindo à inflamação.

Interferon Gama (IFN-g)

Tem papel inicial na amplificação da capacidade das APCs, como macrófagos, células endoteliais e possivelmente outros tipos celulares que apresentam antígenos para os linfócitos T-auxiliares, aumentando a expressão de moléculas de MHC II e moléculas co-estimulatórias, especialmente as da família B7, em macrófagos. O IFN-a também estimula os macrófagos a secretarem citocinas, incluindo a interleucina-2 (IL-2), que por sua vez estimula os linfócitos T a aumentar a produção de IFN-g. Finalmente, o IFN-g tem um papel crucial como ativador das funções efetoras dos macrófagos.

Interleucina-2 (IL-2)

Age como fator de crescimento autócrino e parácrino e é responsável pela expansão daqueles linfócitos T específicos para o antígeno. A IL-2 também aumenta a produção de citocinas para o linfócito T, servindo para amplificar a resposta (Figura 3B).

Figura 3 – Etapas da reação de hipersensibilidade tipo IV.

Etapa de Resolução

Uma vez que os monócitos deixam a circulação e entram no meio extravascular onde está ocorrendo uma reação de hipersensibilidade tardia, eles podem diferenciar-se em macrófagos ativados, os quais são as últimas células efetoras desta reação. A resolução ocorre com a eliminação do antígeno ou seu isolamento através das funções do macrófago ativado. Entre essas funções, destacam-se:

* eliminação dos microorganismos - os macrófagos podem levar à eliminação de microorganismos por várias formas: (1) fagocitose e produção de radicais livres;
(2) liberação de IFN-g, aumentando a fagocitose e endocitose; (3) aumento da expressão de receptores para partículas opsonizadoras, como IgG e proteínas do complemento;
* secreção de mediadores da inflamação - são mediadores de vida curta que induzem a inflamação aguda, como leucotrienos, prostaglandinas e fator ativador de plaquetas (PAF). A reação inflamatória que é produzida visa a eliminação do microorganismo e do tecido lesado. O macrófago ativado colabora na eliminação do antígeno;
* APC mais eficiente - o macrófago torna-se uma excelente célula apresentadora de antígeno devido a um aumento na expressão de moléculas do MHC classe II na sua superfície. Além disso, melhora a sua função co-estimulatória, aumentando as moléculas B7 e moléculas de adesão. A principal citocina envolvida nestas alterações é o IFN-g;
* modificações teciduais locais - O tecido situado no local onde está ocorrendo a reação de hipersensibilidade tardia sofre modificações, que iniciam com a destruição de sua arquitetura e morte celular, e finalizam com substituição por tecido conjuntivo. Estas alterações são causadas pela secreção de citocinas e fatores de crescimento liberados pelos macrófagos. O IFN-g junto com um co-estímulo adequado (por exemplo, lipopolissacarídeo da parede bacteriana) orientam a síntese destas citocinas pelos macrófagos. Duas fases de alteração tecidual podem ser definidas, uma aguda e outra crônica. Na fase aguda, ocorre uma exacerbação da reação inflamatória iniciada pelos linfócitos T, às custas de IL-1 e TNF, principalmente. Na fase crônica, há angiogênese, estímulo de fibroblastos e produção de colágeno, pelo PAF e fator de crescimento tumoral beta (TGF-b), resultando em fibrose (cicatrização). Essa fase crônica ocorre principalmente quando há dificuldade na eliminação do antígeno. Os macrófagos também sofrem alterações morfológicas (células gigantes multinucleadas) e podem agrupar-se, formando granulomas ao redor do antígeno, o que pode ser evidenciado no exame clínico através de nódulos palpáveis;
* ação contra células tumorais - os efeitos antitumorais do macrófago ativado
podem ser atribuídos à atividade do TNF produzido por estas células. O TNF causa
a morte da célula tumoral (Figura 3C).

Reação de Hipersensibilidade Tardia de Contato
Hipersensibilidade de Contato

A reação de contato caracteriza-se por uma reação eczematosa no sítio de contato com o alergeno. Podem ser por haptenos, como, por exemplo, níquel, cromo, certos agentes químicos que compõem a borracha, venenos, etc.. A causa mais comum de DAC é a exposição a plantas, especificamente a membros da família Anacardiceae, incluindo os gêneros Toxicodendron, Anacardium, Gluta, Mangifera e Semacarpus. Hera venenosa, carvalho e sumagre venenosos são membros do gênero Toxicodendron. Como os haptenos são muito pequenos para serem antigênicos, após penetrarem na epiderme eles se ligam covalentemente a proteínas do corpo e desencadeiam uma reação imune. É difícil, contudo, predizer o potencial sensibilizante de um hapteno; alguns, como o dinitroclorobenzeno (DNCB), sensibilizam quase todos os indivíduos expostos.

As células de Langerhans são as principais células efetoras da reação de contato e constituem 3% de todas as células da epiderme. Compreendem uma população celular localizada na epiderme suprabasal, caracterizada por processos citoplasmáticos dendríticos e pela presença abundante de moléculas da classe II do MHC em sua superfície. Por isso, são apresentadoras de antígeno muito eficientes, mas que têm menor capacidade de fazer fagocitose do que um macrófago. A microscopia identifica uma organela, o grânulo Birbeck, que é específico das células de Langerhans.

Depois de absorvido, o hapteno se combina com a proteína carreadora e é, então, internalizado pelas células de Langerhans que saem da epiderme e migram, através dos vasos linfáticos, para áreas paracorticais dos linfonodos. Nesses locais, ocorre apresentação do hapteno e formação de uma população de linfócitos T-auxiliares com memória.

A alteração histológica mais precoce na reação de contato é observada após 3 a 4 horas, quando um infiltrado de células mononucleares é percebido em torno dos apêndices ou vasos sangüíneos. Em cerca de 8 horas, células mononucleares iniciam a infiltração da epiderme. Os infiltrados epidérmicos e dérmicos aumentam, atingindo um máximo de 48-72 horas, tempo através do qual a epiderme torna-se edemaciada. O processo de sensibilização leva de 10 a 14 dias no homem.

As reações de hipersensibilidade tipo IV são mediadas por células
efetoras antígeno-específicas

Síndrome: Hipersensibilidade do tipo tardio
Antígeno: Proteínas: Veneno de inseto Proteínas micobacterianas (tuberculina, lepromina)
Conseqüência: Edema local da pele: Eritema Induração Infiltrado celular. Dermatite

Síndrome: Hipersensibilidade de contato
Antígeno: Haptenos: Pentadecacatecol (hera venenosa) DNFB Pequenos íons metálicos: Níquel , Cromato.
Conseqüência: Reação epidérmica local: Eritema. Infiltrado celular Vesículas Abscessos intra-epidérmicos

Síndrome: Enteropatia sensível ao glúten(doença celíaca)
Antígeno: Gliadina
Conseqüência: Atrofia vilosa do intestino delgado Má absorção

JANEWAY, Charles A.; TRAVERS, Paul; WALPORT, Mark; SHLOMCHIK, Mark. Imunobiologia: O sistema imune na saúde e na doença. 5 ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
SCROFERNEKER,Maria Lúcia; Pohlmann, Paula Raffin;Imunologia Básica e Aplicada. 1ª ed. Porto Alegre: Sagra Luzzato, 1998.

Manifestações Clínicas - Dermatite de Contato

2005-07-02T18:14:00.000-07:00

A dermatite de contato é, em geral, estritamente demarcada, localizando-se com freqüência em áreas de pele fina (pálpebras, áreas intertriginosas) ou naquelas onde o irritante ficou ocluído. As lesões podem variar do eritema cutâneo mínimo a áreas de edema acentuado, vesículas e úlceras. A dermatite benigna irritante crônica é o tipo mais comum de dermatite de contato e a área de acometimento mais comum corresponde às mãos. Os irritantes mais comumente encontrados são substâncias ocupacionais de uso crônico, como sabões e detergentes.

A dermatite de contato é uma manifestação de hipersensibilidade do tipo tardio mediada por linfócitos T de memória na pele. A causa mais comum de dermatite de contato é a exposição a plantas, especificamente a membros da família Anacardiaceae, incluindo os gêneros Toxicodendron, Anacardium, Gluta, Mangifera e Semecarpus. Hera venenosa, carvalho e sumagre venenosos são membros do gênero Toxicodendron e causam uma reação alérgica assinalada por eritema, vesiculação e prurido intenso. A erupção freqüentemente é linear, correspondendo a áreas onde as plantas tocaram a pele. Contudo, outros alérgenos podem ser de identificação mais difícil, especialmente se a exposição for crônica e a pele tiver tornado-se espessa e descamativa. O antígeno sensibilizante comum a essas plantas é o urushiol, uma resina oleosa contendo o ingrediente ativo pentadecilcatecol. Essa resina pode aderir à pele, às roupas, instrumentos e animais de estimação e os objetos contaminados podem causar dermatite mesmo após armazenamento prolongado.

Dermatite de Contato Fotoalérgica e Fototóxica

O mecanismo etiopatogênico é o mesmo da dermatite alérgica de contato. A substância adquire propriedades antigênicas ou irritantes quando apresenta modificações estruturais desencadeadas pela luz solar. Um exemplo comum em nosso meio é a dermatite de contato desencadeada por anti-histamínico, a prometazina, usada topicamente.

Manifestações Clínicas
O quadro clínico pode, em fase aguda, subaguda ou crônica, apresentar-se sob forma eritematosa ou das várias modalidades eritêmato-vesiculosas, eritêmato-vésico-secretante e eritêmato-secretante-infiltrativa-liquenificada. O prurido é um sintoma constante. A delimitação e a localização do processo eruptivo são elementos importantes na diagnose dessa forma eczematosa.

Enquanto o eczema atópico tem localizações preferenciais, como áreas de dobras, e o eczema numular distribui-se irregularmente pelo tegumento, o eczema de contato situa-se regionalmente, sendo mais freqüente nas mãos, face, pescoço e pés. O local do eczema é de grande importância, particularmente no início da erupção, quando ela é limitada à área de contato com o agente. Assim, a dermatite nas mãos está geralmente associada com fatores ocupacionais; na face, com cosméticos; e, nos pés, com produtos usados para calçados. Com o evolver do processo, pode haver comprometimento de outras áreas, particularmente nos casos de longa duração ou por tratamentos intempestivos. Infecção secundária pode complicar o quadro, ocorrendo tanto na fase aguda quanto na crônica.

Nos locais atingidos, pode surgir, após a melhora do quadro, retenção sudoral pós-inflamatória que não deve ser confundida com processo primitivo. Devido à reepitelização, há obstrução dos dutos sudoríparos, com extravasamento do suor na epiderme, com prurido e reação inflamatória. A coçagem e a aplicação de medicações tópicas podem agravar esse quadro de retenção sudoral. Nas mãos e nos pés, na fase crônica, há queratodermia com o aparecimento de fissuras muito dolorosas.

Nos casos crônicos liquenificados de longa duração ou recidivantes, com a evolução do processo, desenvolve-se uma sensibilidade a múltiplos agentes, ao mesmo tempo em que ocorre, provavelmente, uma auto-eczematização causada pelo círculo vicioso: coçadura-liquenificação-coçadura. Nestes casos, a despeito da retirada do agente responsável, o quadro se mantém e, inclusive, pode agravar-se.

Em dermatites de contato alérgicas, podem ocorrer, pela reação imunológica, lesões em áreas circunvizinhas ou distantes. Excepcionalmente, com a exposição contínua, desenvolve-se tolerância ao contatante.

Dermatite Eczematosa de Contato por Irritação Primária

O aparecimento das lesões, por irritante primário absoluto, é imediato na área de contato. Na dermatite de contato por irritante relativo, as lesões desenvolvem-se gradualmente após repetidos contatos na área de exposição. Há drogas que, em concentrações fortes, são irritantes primários absolutos, porém, em baixas concentrações são irritantes primários relativos. Cerca de 80% das dermatites das mãos, como o eczema do lar (eczema da dona-de-casa) e outros eczemas ocupacionais, são desencadeados por irritação primária relativa. Na face ocorre uma proporção inversa, sendo 80% dermatites de contato alérgicas e 20% por irritação primária relativa. Os testes de contato são inúteis, já que não existe processo imunológico de sensibilização. A única maneira de investigar é a exclusão da noxa suspeita, com a melhora do quadro e a recidiva pela reexposição.

Dermatite Eczematosa de Contato Alérgica

O quadro se instala, em geral, subitamente, em uma área que se tornou sensível a determinado agente.

A primeira manifestação é o eritema, surgindo posteriormente os demais elementos da síndrome eczematosa. Dado importante encontrado nestas formas é a evolução por surtos, surgindo, a cada exposição a contatante, com quadro de instalação mais rápido, mais severo e mais extenso. Podem aparecer lesões à distância da área de contato. Medicações intempestivas podem contribuir para a disseminação do quadro. De outro lado, observa-se com freqüência agravamento do processo por sensibilização cruzada, isto é, pelo contato com outras substâncias quimicamente relacionadas ao agente sensibilizante.

O aparecimento das lesões na dermatite de contato alérgica é variável, dependendo do tempo necessário para completar a via aferente de dermatite, que é, no mínimo, de 15 dias. Com a via aferente pronta, após o contato com o alérgeno, as lesões surgem em 48 a 72 horas.

Diagnose
A diagnose de dermatite de contato se faz pela história clínica, exame clínico, exame histopatológico e testes de contato.
1 – História Clínica: início das lesões, número de surtos apresentados, história anterior de dermatite de contato, atividades ocupacionais, outras atividades habituais e hobbies, e contato com noxas químicas.
2 – Quadro Clínico: presença de lesão eczematosa em qualquer fase evolutiva. A localização da lesão, na maioria das vezes, fornece os agentes suspeitos como desencadeantes da dermatite de contato.

Histopatologia
A histopatologia não é, em geral, utilizada na diagnose de rotina das dermatites eczematosas de contato, já que o quadro é similar em todas as erupções eczematosas. É variável, consoante ao aspecto da erupção. Nas formas agudas ocorrem na epiderme espongiose, vesiculação, bolhas e exocitose, isto é, presença de células mononucleares e eventualmente neutrófilos. Na derme, edema, vasodialatação e infiltrado mononuclear. Nas formas subagudas, na epiderme, há espongiose, edema intracelular e vesiculação. Observam-se áreas de paraqueratose e acantose, de discreta a moderada. Na derme, edema, infiltrado inflamatório e vasodilatação. Nas formas crônicas encontra-se acantose ou hiperacantose, queratose ou hiperqueratose, paraqueratose focal, discreta espongiose e exocitose. Na derme, há infiltrado inflamatório em torno dos vasos, com aumento do número de capilares e eventual espessamento das paredes.

Dermatite de Contato Não-Eczematosa

Os aspectos clínicos da dermatite de contato não-eczematosa são enumerados a seguir:

1 – erupção acneiforme de contato: causada por cosméticos, fotoprotetores, corticóides tópicos, óleos minerais, graxas e hidrocarbonetos clorados
2 – erupção eritema multiforme símile: desencadeada por plantas como pau-ferro ou eucaliptos, ou por noxas químicas como etilenodiamina, sulfas, formaldeído e epoxi-resina.
3 – erupção eritematosa de contato: erupção ruboriforme por contato com níquel e neomicina.
4 – erupção liquenificada de contato: causada por pós e poeira do ar, que leva à xerodermia e liquenificação, com eventual hiperqueratose.
5 – erupção liquenóide de contato: desencadeada por substâncias químicas de reveladores fotográficos.
6 – erupção purpúrica de contato: petéquias e víbices resultantes do contato com agentes oxidantes usados na manufatura da borracha.
7 – erupção pustulosa de contato: excepcionalmente, o contato com metais e pomadas pode determinar um quadro pustuloso.
8 – leucodermia de contato: manchas hipocrômicas por compostos fenólicos derivados da hidroquinona e compostos utilizados na indústria da borracha. Há diminuição da atividade dos melanócitos e até destruição dos mesmos, com acromia definitiva. É o chamado vitiligo ocupacional.
9 – melanose de contato: manchas hipercrômicas ocasionadas pelo aumento da atividade dos melanócitos por estímulo de cosméticos, perfumes, corantes e sabões em pó.
10 – urticária de contato: são urticárias que surgem após minutos ou horas e desaparecem em algumas horas, desencadeadas por produtos animasi, alimentos, plantas, perfumes, agentes flavescentes, medicamentos e metais. O mecanismo etiopatogênico é imunológico, mediado por IgE, ou não imunológico.

Epidemiologia - Dermatite de Contato

2005-07-02T18:13:00.001-07:00

Estas inflamações afetam de 3 a 4% da população adulta, constituindo 10% das consultas dermatológicas, sendo que a incidência varia de país para país de acordo com o grau de industrialização, costumes, entre outros. Cerca de até 80% dessas reações são determinadas por irritantes (p.ex., "dermatite das donas de casa") e 20% são reações alérgicas.

Apesar de que os fatores genéticos desempenham seu papel, não há como predizer quem desenvolverá uma dermatite de contato por alergia. De cada 10 pessoas, 7 desenvolveriam uma dertatite de contato se expostas maciçamente à trepadeira chamada hera venenosa ("poison ivy"), ao "poison oak" (um tipo de arbusto), ou "poison sumac" (esses três arbustos são denominados em português: sumagre ou rus). Se há um contato rápido com esses arbustos, 5 em cada 10 pessoas apresentará uma reação. Os adultos são mais afetados pela alergia de contato que as crianças e os idosos.

Conceito - Dermatite de Contato

2005-07-02T18:13:00.000-07:00

A dermatite de contato é um processo inflamatório na pele causado por um ou mais agentes exógenos, que direta ou indiretamente lesam a pele, ou seja, é devida ao aparecimento de sensibilidade a substância em contato com a pele. É uma reação tipo celular-imediata. A lesão pode ser causada por uma característica inerente de um composto- dermatite irritante de contato (DIC).

Os agentes que causam dermatite alérgica de contato (DAC) induzem uma resposta imune antígeno-específica.As lesões clínicas da dermatite de contato podem ser agudas(úmidas e edematosas) ou crônicas (secas, espessadas e descamativas), dependendo da persistência da agressão.

A forma mais comum da dermatite de contato é o eczema das mãos, freqüentemente relacionado com exposições ocupacionais. A dermatite de contato correlacionada com a ocupação representa uma proporção significativa das lesões induzidas pelas ocupações, acometendo mais de 60.000 pessoas ao ano nos Estados Unidos. Quando a dermatite de contato responde à mecanismos imunogênicos, chama-se dermatite de contato alérgica. Quando responde à mecanismos não-imunogênicos, chama-se dermatite de contato irritativa.

Em relação à exposição à luz solar, a dermatite de contato pode ser fotoalérgica ou fototóxica (por exemplo quando há um fator precipitante como o limão, causando uma fitofotodermatite)

Artigos - Dermatite Atópica

2005-07-02T18:12:00.001-07:00

1. Simpson EL, Hanifin JM.
Atopic dermatitis.
J Am Acad Dermatol. 2005 Jul;53(1):115-28. No abstract available.
INTRODUCTION: AD is a chronic inflammatory skin disease that usually occurs in persons with a personal or family history of other atopic conditions, such as asthma and allergic rhinitis. The prevalence is high, especially in children, and it has risen considerably in recent decades, leading to considerable epidemiological study. The past 30 years have also seen an enormous outpouring of laboratory investigations, primarily in the immunological realm. New concepts of causation have proliferated, whereas many old ones have regressed. It is interesting to look back at ideas that seem illogical now to appreciate that the same affinity for new and fashionable trends continues today in our confused and frustrated pursuit of clarity. This is especially true in the immunological realm where nearly every assay gives results that differ from normal controls. As a result, long lists of “abnormalities” have been described, but many are uninterpretable and perhaps meaningless because they were not subjected to comparisons with other eczemas or with other atopic conditions. It is impossible and uncritical in a “synopsis” to reference every paper describing defects in AD, but we have tried to select those that seem most relevant for continued study.

2. Abramovits W.
Atopic dermatitis.
J Am Acad Dermatol. 2005 Jul;53(1 Suppl 1):S86-93.
Atopic dermatitis (AD) is commonly associated with immunoglobulin E (IgE) antibody-related mechanisms, which are the focus of this article. The vast majority of patients with AD exhibit hyperproduction of IgE, particularly during disease onset or flare. IgE-dependent late-phase reactions may influence the chronic inflammatory response in AD. Clearly, genetics plays a major role in determining who develops AD. However, the recent increase in AD prevalence suggests that a complex interaction between environmental factors and susceptibility genes results in clinical expression of the disorder. These immunologic "triggers" differ among individuals and include various foods, airborne allergens, irritants and contactants, hormones, stress, climate, and microorganisms. Although much about AD remains to be elucidated, our current understanding of its pathophysiology has provided clinicians with the ability to construct more rational therapeutic interventions, including multiple-agent regimens that provide both immediate relief and effective long-term management. Future advances will come from identification of the genes causing this disease and further elucidation of the immunoregulatory mechanisms involved in the pathogenesis of AD.

3. Williams HC.
Clinical practice. Atopic dermatitis.
N Engl J Med. 2005 Jun 2;352(22):2314-24. Review. No abstract available.

4. Pastar Z, Lipozencic J, Ljubojevic S.
Etiopathogenesis of atopic dermatitis--an overview.
Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13(1):54-62.
Atopic eczema/dermatitis syndrome is a term that covers different subtypes of atopic dermatitis. The "intrinsic" type of atopic dermatitis is non-IgE-associated, and the "extrinsic" type is IgE-associated atopic eczema/dermatitis syndrome. In the etiopathogenesis of atopic dermatitis there are well known interactions among genetic, environmental, skin barrier, immune factors, and stress. Genetic factors determine the expression of atopic dermatitis as pure or mixed with concomitant respiratory or intestinal allergy, depending on genetic susceptibility. Immunologic abnormalities of type I and type IV reactions have been described in patients with atopic dermatitis. Immunologic triggers are aeroallergens, food allergens, microbial products, autoallergens and contact allergens. Immune reactions determine many features of atopic dermatitis. These immune reactions also include cell mediated or delayed hypersensitivity. The currently accepted model proposes a predominant Th2 cytokine milieu in the initiating stages of acute atopic dermatitis lesions, and a mixed Th1 and Th2 pattern in chronic lesions. A two-phase model includes Th2 initiation with attraction of macrophages and eosinophils, which in turn produce interleukin 12 that is the activator of Th1 type response. Atopic dermatitis skin contains an increased number of IgE-bearing Langerhans cells which bind allergens via the high-affinity IgE receptor (FcepsilonRI). Langerhans cells play an important role in cutaneous allergen presentation to Th2 cells via major histocompatibility molecules. Eosinophilia and IgE production are influenced by type 2 cytokines. Degranulation of eosinophils occurs in the dermis with the release of toxic proteins such as major basic protein and could account for much of the inflammation. Mast cells are increased in number and produce mediators other than histamine that induce pruritus and may have an effect on interferon gamma expression. Mast cells produce a number of proinflammatory cytokines. There is an elevated production of prostaglandin E2 by peripheral monocytes. Prostaglandin E2 has at least two potential roles in the initiation of atopic dermatitis. Firstly, it reduces interferon-gamma production by T helper cells, thereby favoring the initial, dominant Th2 immune response; and secondly, it directly enhances IgE production by B lymphocytes with an increased secretion of interleukin 4, interleukin 5 and interleukin 13. Many lesions of atopic dermatitis result from scratching, thus it is tempting to speculate that immune perturbations in genetically predisposed individuals provoke the release of local pruritogens and keratinocyte-derived cytokines, which then further exacerbate the previously described immune response.

5. Darsow U, Lubbe J, Taieb A, Seidenari S, Wollenberg A, Calza AM, Giusti F, Ring J; European Task Force on Atopic Dermatitis.
Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 May;19(3):286-95.
The diagnosis of atopic dermatitis (AD) is made using evaluated clinical criteria. Management of AD must consider the symptomatic variability of the disease. It is based on hydrating topical treatment, and avoidance of specific and unspecific provocation factors. Anti-inflammatory treatment is used for exacerbation management. Topical corticosteroids remain the first choice. Systemic anti-inflammatory treatment should be kept to a minimum, but may be necessary in rare refractory cases. The new topical calcineurin inhibitors (tacrolimus and pimecrolimus) expand the available choices of topical anti-inflammatory treatment. Microbial colonization and superinfection (e.g. with Staphylococcus aureus, Malassezia furfur) can have a role in disease exacerbation and can justify the use of antimicrobials in addition to the anti-inflammatory treatment. Evidence for the efficacy of systemic antihistamines in relieving pruritus is still insufficient, but some patients seem to benefit. Adjuvant therapy includes ultraviolet (UV) irradiation preferably of UVA wavelength; UVB 311 nm has also been used successfully. Dietary recommendations should be specific and only given in diagnosed individual food allergy. Stress-induced exacerbations may make psychosomatic counselling recommendable. 'Eczema school' educational programmes have proved to be helpful.

6. Hoffjan S, Epplen JT.
The genetics of atopic dermatitis: recent findings and future options.
J Mol Med. 2005 May 18; [Epub ahead of print]
Atopic dermatitis (AD) is a chronic pruritic skin disease affecting up to 15% of children in industrialized countries. AD belongs to the group of allergic disorders that include food allergy, allergic rhinitis, and asthma. A multifactorial background for AD has been suggested, with genetic as well as environmental factors influencing disease development. Genome-wide screens for AD have been completed in four different populations to date. Interestingly, the susceptibility regions identified for AD show little overlap with asthma susceptibility regions, suggesting that, at least in part, separate genes might be involved in the pathogenesis of the different atopic disorders. Instead, some of the identified regions overlap with susceptibility regions for psoriasis, another chronic skin disease. Thus, genes expressed in the skin might play an important role in AD pathogenesis, in addition to genes influencing atopic diatheses. Although no veritable "AD gene" has been identified by positional cloning to date, examples from other complex genetic disorders such as asthma show that this goal is likely to be reached in the near future. Candidate gene studies, on the other hand, have identified 19 genes that were shown to be associated with AD in at least one study. The results of genome-wide screens as well as candidate gene studies are evaluated here in detail.

7. Allam JP, Bieber T, Novak N.
Recent highlights in the pathophysiology of atopic eczema.
Int Arch Allergy Immunol. 2005 Feb;136(2):191-7. Epub 2005 Feb 8. Review
Atopic eczema (AE) belongs to the group of atopic diseases that have become increasingly prevalent over the last decades. The pathophysiology of AE has long remained enigmatic, but much scientific effort has been invested in elucidating the genetic background and the immunological mechanisms underlying AE, leading to a better understanding of this complex disease and to new therapeutic strategies. This review provides an update on the scientific progress that has been achieved in clarifying the pathophysiological mechanisms of AE.

8. Ou LS, Leung DY.
Advances in atopic dermatitis.
Chang Gung Med J. 2005 Jan;28(1):1-8. Review.
Atopic dermatitis (AD) is a highly pruritic, chronic, and relapsing inflammatory skin disorder affecting 10-20% of children worldwide. During the past year there have been significant advances in our understanding of the cellular and immunologic mechanisms underlying AD as well as the immunologic triggers involved in its pathogenesis. The introduction of a new class of topical anti-inflammatory medications, topical calcineurin inhibitors, has significantly increased our treatment options and led to the rethinking of potential management approaches in AD.

9. Boguniewicz M.
Update on atopic dermatitis: insights into pathogenesis and new treatment paradigms.Allergy Asthma Proc. 2004 Sep-Oct;25(5):279-82. Review.
Atopic dermatitis (AD) is a common skin disorder whose prevalence has increased, similarly to other atopic diseases. The immunopathogenesis of AD is complex, although Staphylococcus aureus may play an important role in cutaneous inflammation, possibly resulting from a deficiency in antimicrobial peptide secretion in the skin. Although more than 50% of patients will go on to develop asthma and allergies, atopic dermatitis is often the start of the "atopic march." Studies with topical fluticasone provide a rationale for maintenance therapy, whereas studies with the topical nonsteroidal immunomodulator pimecrolimus in patients as young as 3 months of age suggest that early intervention may be an effective strategy in treating this chronic, relapsing skin disease.

10. Mittermann I, Aichberger KJ, Bunder R, Mothes N, Renz H, Valenta R.
Autoimmunity and atopic dermatitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;4(5):367-71. Review.
PURPOSE OF REVIEW: It has been demonstrated that a considerable percentage of patients suffering from atopic dermatitis mount IgE autoantibodies against a broad variety of human proteins. This review summarizes evidence for autoimmune mechanisms in atopic dermatitis and suggests novel pathomechanisms that may be involved in this disease. RECENT FINDINGS: It has been shown that patients suffering from atopic dermatitis exhibit IgE autoreactivity to human proteins. These autoantigens are expressed in a variety of cell and tissue types. Complementary DNAs coding for IgE autoantigens have been identified, cloned and characterized at the molecular level. Using purified recombinant IgE autoantigens, it has been shown in paradigmatic models that IgE autoimmunity may be a pathogenetic mechanism in atopic dermatitis. Moreover, it has been shown that the levels of IgE autoantibodies are associated with severity of disease. SUMMARY: Patients suffering from severe manifestations of atopy mount IgE autoantibodies against a variety of human proteins. The levels of IgE autoantibodies correspond with disease severity. Several mechanisms of IgE autoimmunity may contribute to the pathogenesis of atopic dermatitis.

11. Donnell AT, Tripathi A.
Atopic dermatitis.
Allergy Asthma Proc. 2004 Jul-Aug;25(4 Suppl 1):S42-3. Review. No abstract available.

12. Haagerup A, Bjerke T, Schiotz PO, Dahl R, Binderup HG, Tan Q, Kruse TA.
Atopic dermatitis -- a total genome-scan for susceptibility genes.
Acta Derm Venereol. 2004;84(5):346-52.
Atopic dermatitis is one of the most common chronic diseases of childhood and closely related to other clinical manifestations of allergy. The incidence is high and still increasing. The genetic contribution to disease development is substantial and complex. Only recently genetic research has begun to focus on this phenotype, and specific susceptibility genes remain to be found. To identify candidate regions holding genes for atopic dermatitis we performed a genome-scan in Danish affected sib-pair families containing sib-pairs matching a phenotype definition of both clinical atopic dermatitis and confirmed specific allergy. The scan was undertaken using 446 microsatellite markers and non-parametric linkage results were obtained from the MAPMAKER/SIBS computer program. We found evidence of linkage to three candidate regions in chromosomes 3p (MLS=2.14), 4p (MLS=2.00) and 18q (MLS=2.25), one of which has not been reported previously. Eight additional regions showed weaker but positive results.

13. Sturgill S, Bernard LA.
Atopic dermatitis update.
Curr Opin Pediatr. 2004 Aug;16(4):396-401. Review.
PURPOSE OF REVIEW: Atopic dermatitis, one of the most common chronic illnesses of childhood, is encountered routinely by all providers of health care to children. RECENT FINDINGS: In recent years there has been a dramatic rise in the prevalence of atopic dermatitis and therefore a rapid increase in the number of studies investigating various aspects of the disease. Consequently, hundreds of publications are released each year, and it is difficult to stay up to date on the latest advances. SUMMARY: This review will examine and summarize recent literature on the diagnosis, epidemiology, pathogenesis, treatment, and complications of atopic dermatitis.

14. Eichenfield LF.
Consensus guidelines in diagnosis and treatment of atopic dermatitis.
Allergy. 2004 Aug;59 Suppl 78:86-92.
Atopic dermatitis is a common condition of great health significance. Consensus-driven guidelines of care or specific practice parameters may be useful, as are treatment algorithms based upon disease severity. Development of consensus guidelines on diagnosis and treatment of atopic dermatitis are discussed, and disease-severity-based guidelines of care proposed.

15. Bardana EJ Jr.
Immunoglobulin E- (IgE) and non-IgE-mediated reactions in the pathogenesis of atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS).
Allergy. 2004 Aug;59 Suppl 78:25-9. Review.
AEDS is a chronic, relapsing, highly pruritic inflammatory skin disease that commonly begins in childhood. Two forms of this disorder exist, i.e. an allergic (extrinsic) form and a nonallergic (intrinsic) form. There are clear genetic, humoral and cellular differences between the allergic and nonallergic forms of AEDS. The allergic variants express local IgE production in affected tissue and both allergic and nonallergic triggers play a major role in the expression of disease. The role of allergens is very important in the immunopathogenesis of AEDS. Nonimmunological triggers play a secondary modulatory role often hampering treatment effort and optimal response to therapeutic efforts.

16. Flohr C, Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H.
How atopic is atopic dermatitis?
J Allergy Clin Immunol. 2004 Jul;114(1):150-8. Review.
BACKGROUND: The extent to which the phenotype of atopic dermatitis (AD) is truly atopic has been the subject of much debate. OBJECTIVE: We sought to systematically evaluate the evidence for the value of measurement of IgE antibodies in diagnosing AD and whether knowledge of IgE sensitization increases clinical diagnostic and predictive ability. METHODS: We searched Medline from its inception until September 2003. Only studies that measured atopy as either skin prick test positivity or IgE-antibody sensitization to environmental allergens were included within a descriptive analysis. Because the small number of studies of adequate quality did not allow a formal meta-analysis, we assigned strength of evidence according to predefined quality criteria and ranked studies accordingly. RESULTS: Inclusion of atopy as part of the diagnostic criteria for AD did not enhance the criteria's sensitivity and specificity in relation to the clinical phenotype of AD. The strength of association between atopy and AD varied significantly between hospital studies (47% to 75%; n=14 studies) and was stronger in hospital than in community populations (7.4% to 78%; n=13 studies). Whereas study quality did not have an effect on atopy prevalence in hospital populations, low atopy prevalences in community surveys were seen in less rigidly conducted studies. AD severity was positively associated with the number of positive skin prick test responses or IgE-antibody levels in 7 of 8 studies that measured both. Only one study suggested that IgE-specific sensitization to hen's egg is associated with subsequent development of AD, and 2 studies found that allergen-specific IgE sensitization in patients with AD is a prognostic marker for allergic airway disease in later life. Atopy-associated AD might also have a worse long-term prognosis than AD that is not associated with atopy. CONCLUSION: Although atopy is clearly associated with AD, the role of IgE sensitization in AD needs further study. Current evidence suggests that up to two thirds of persons with AD are not atopic, which implies that continued use of the term atopic dermatitis is problematic. Longitudinal studies are needed to compare the treatment response and prognosis of IgE-associated and non-IgE-associated AD.

17. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ, Schachner LA, Sidbury R, Whitmore SE, Sieck CK, Van Voorhees AS.
Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association "Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines."
J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404.

18. Leung DY, Bieber T.
Atopic dermatitis.
Lancet 2003;361:151-160. Review
Atopic dermatitis is a highly pruritic chronic inflammatory skin disorder affecting 10-20% of children worldwide. Symptoms can persist or begin in adulthood. It is also the most common cause of occupational skin disease in adults. This disease results from an interaction between susceptibility genes, the host's environment, pharmacological abnormalities, skin barrier defects, and immunological factors. New management approaches have evolved from advances in our understanding of the pathobiology of this common skin disorder.

19. Galli E, Cicconi R, Rossi P, Casati A, Brunetti E, Mancino G.
Atopic dermatitis: molecular mechanisms, clinical aspects and new therapeutical approaches.Curr Mol Med. 2003 Mar;3(2):127-38. Review.
Atopic dermatitis (AD) is a genetically determinated, chronic inflammatory skin disorder associated with cutaneous erythema and severe pruritus, affecting 10-15% of children with increasing incidence and socio-economical relevance. Frequently, AD is associated with development of allergic rhinitis and/or asthma later in childhood. In most of patients AD is associated with a sensitization to food and/or environmental allergens and increased serum-IgE, while only a fewer percentage missed links to the classical atopic diathesis. Currently investigated pathogenetic aspects of AD include imbalanced Th1/Th2 responses, altered prostaglandin metabolism, intrinsic defects in the keratinocyte function, delayed eosinophil apoptosis, and IgE-mediated facilitated antigen presentation by epidermal dendritic cells. An inflammatory response of the two-phase-type and the effects of staphylococcal superantigens (SAgs) are also reported. At present a standardized cure of AD and a consensus on therapeutical approach of the severe form of the disease have not been established. Current management of AD is directed to the reduction of cutaneous inflammation and infection, mainly by S. aureus, and to the elimination of exacerbating factors (irritants, allergens, emotional stresses). Since patient with AD show abnormalities in immunoregulation, therapy directed to adjustment of their immune function could represent an alternative approach, particularly in the severe form of the disease. In this review, we analyse the clinical and genetic aspects of AD, the related molecular mechanisms, and the immunobiology of the disease, focusing our attention on current treatments and future perspectives on this topic.

20. Barnetson RS, Rogers M.
Childhood atopic eczema.
BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1376-9. Review. No abstract available.

21. Cookson WO, Moffatt MF.
The genetics of atopic dermatitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:383-387.
PURPOSE OF REVIEW: Atopic dermatitis is typified by itchy, inflamed skin. It is increasingly common in the developed world and is a major cause of morbidity in infants and young children. Most children with the disease have high levels of immunoglobulin E and many have concomitant asthma. The cause of the disease is unknown, but it is highly heritable. Identification of the genes and genetic variants underlying atopic dermatitis may lead to new treatments and better classification of children with the disease. RECENT FINDINGS: Preliminary genetic studies have identified genes or clusters of genes that are expressed in the outermost layer of the skin to be just as important as genes that may modify the atopic process. These genes may influence other diseases, including psoriasis. Genome screens in mouse models seem to indicate involvement of some of the equivalent chromosomal regions as for human disease. SUMMARY: The findings suggest that atopy in atopic dermatitis may be a secondary process, rather than the cause of the disease. The barrier function of the skin is seen not to be merely passive. Identification of the genes underlying atopic dermatitis is feasible and likely within a few years.

22. Leung DY, Soter NA.
Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis.
J Am Acad Dermatol. 2001 Jan;44(1 Suppl):S1-S12. Review.
Atopic dermatitis is a chronic inflammatory skin disease that is frequently associated with respiratory allergies. Atopic dermatitis develops as a result of a complex interrelationship of environmental, immunologic, genetic, and pharmacologic factors. Efforts to understand the relative contributions of these factors have led to research seeking to identify the relevant effector cells and mediators involved in the pathogenesis of atopic dermatitis. These factors include the pattern of local cytokine release, the differentiation of helper T cells, multiple roles of IgE, skin-directed cell responses, infectious agents, and superantigens. This article reviews these cellular and immunologic mechanisms underlying atopic dermatitis and discusses how an understanding of their role in the inflammatory process may lead to improved treatments for atopic dermatitis.

23. Rystedt I.
Long term follow-up in atopic dermatitis.
Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1985;114:117-120.
A long-term follow-up study (minimum 24 years) has been carried out on 955 individuals with a history of atopic dermatitis (AD), who in childhood had been in- or out-patients at the Department of Dermatology, Karolinska Hospital, Stockholm. 62% of the in-patients and 40% of the out-patients still had dermatitis at investigation. The most common site was the hands. Eczematous hand involvement in childhood had been of predominant importance for the occurrence of hand eczema in adult life. Both tabular and stepwise logistic regression analyses revealed that the prognostically unfavorable factors as regards healing were, in order of importance, severe (widespread) dermatitis in childhood, family history of AD, associated allergic rhinitis, and/or bronchial asthma (with allergic rhinitis as the dominant of these two factors), female sex and early age at onset. Fewer than 20% of the individuals with all these prognostic factors were healed at the time of investigation, whereas 85% of those with none of the factors were healed. Persistent dry/itchy skin in adulthood was also found to be associated with persistent or recurring AD to a significantly (p less than 0.001) higher degree than normal skin. As this factor cannot be used as a predictor in childhood, it was not included in the regression analyses.

Tratamento - Dermatite Atópica

2005-07-02T18:12:00.000-07:00

A terapêutica da DA deve basear-se na exclusão de substâncias irritantes da pele, na hidratação cutânea adequada, no uso criterioso de glicocorticóides tópicos de baixa ou média potência e no pronto tratamento de lesões cutâneas secundárias infectadas. Os pacientes devem ser instruídos a tomarem banho com água morna, mas não quente, e a limitarem o uso de sabonete.

Imediatamente após o banho, quando a pele ainda estiver úmida, ela deverá ser lubrificada com um glicocorticóide tópico de baixa ou média potência, na forma de creme ou pomada.

Glicocorticóides tópicos potentes contendo flúor não devem ser usados na face nem em áreas intertriginosas. Para cobrir toda a superfície corporal de um adulto médio com um ungüento de glicocorticóide, utiliza-se um mínimo de 30 gramas.

Lesões exsudativas e crostosas da pele devem ser tratadas com antibióticos sistêmicos com atividade contra S. Aureus , já que as infecções secundárias em geral exacerbam o eczema. A freqüência de microorganismos resistentes aos macrolídeos torna preferível o uso de penecilinas resistentes à penicilinase ou de cefalosporinas. A dicloxacilina ou cefalexina ( 250 mg 4 vezes por dia durante 7 a 10 dias) são geralmente adequadas para diminuir a colonização intensa.

Acrescenta-se o uso de banhos antibacterianos contendo triclosan e o uso intermitente de mupirocina nasal, que podem ser úteis como medidas profiláticas. O papel dos alergenos da dieta na dermatite atópica é controverso e são poucas as evidências de que possam ter alguma influência depois da infância.

O controle do prurido é essencial no tratamento, pois a DA frequentemente representa “uma coceira que vira erupção”. Os anti-histamínicos são úteis para controlar o prurido, mas a sedação pode limitar sua utilidade. Diferentes de seus efeitos na urticária, os anti-histamínicos não-sedativos têm pouco valor, desde que a eficácia do grupo no tratamento do prurido associado a DA relaciona-se primariamente com seus efeitos sedativos, em contraposição a qualquer ação específica em vias mediadas pela histamina.

O tratamento com glicocorticóides sistêmicos deve limitar-se a exacerbações intensas que não respondam a terapia tópica conservadora. No paciente com DA crônica, o glicocorticóide sistêmico apenas limpará a pele de maneira breve, mas a cessação da terapia sistêmica acompanha-se invariavelmente pelo retorno, senão piora, da dermatite. Os pacientes que não responderem a terapia convencional devem ser submetidos a testes de contato para afastar a dermatite alérgica de contato. Não foi comprovada utilidade de imunoterapia com aeroalérgenos na DA, diferentemente dos efeitos destes na rinite alérgica e na asma brônquica.

Imunopatologia - Dermatite Atópica

2005-07-02T18:09:00.000-07:00

Alergia atópica - patogênese

A prevalência da DA tem aumentado rapidamente, especialmente em nações industrializadas onde a prevalência ao longo da vida das criaças seja de 10-20%. Esta doença resulta de interações entre genes de suscetibilidade, fatores ambientais, defeitos da barreira da pele, infecções bacterianas e virais, e fatores imunológicos.

Uma prevalência aumentada de DA tem gerado interesse e pesquisas nessa área, e novas estratégias de tratamento estão sendo desenvolvidas baseadas no entendimento maior desses aspectos.

Patofisiologia da dermatite atópica

Uma variedade de células efetoras imune tem sido investigadas para o seu papel potencial na patogênese da DA. Lesões de pele evoluem como resultado de interações complexas entre células apresentadoras de antígeno portadoras de IgE, ativação de células-T, degranulação de mastócitos, ceratinócitos, eosinófilos, e uma combinação de resposta imunológica imediata e celular, embora os processos mediados por células-T sejam essenciais na patogênese.

A etiologia da DA é apenas parcialmente definida, mas há uma clara predisposição genética. Quando ambos pais são afetados por DA, quase 80% dos filhos terão a doença. Quando somente um dos pais é afetado, a prevalência cai para 50%. Pacientes com DA podem apresentar uma variedade de anormalidades imunorregulatórias incluindo aumento de: síntese de IgE; IgE sérica; IgE específica a alimentos, aeroalérgenos, bactérias e produtos bacterianos; aumento da expressão de CD23 (receptor de IgE de baixa afinidade) em monócitos e células B; e reações do tipo hiperssensibilidade tardia alteradas.

Pelo menos duas formas de DA são delineadas: uma forma “extrínseca” associada com sensibilização mediada por IgE envolvendo 70-80% dos pacientes, e uma forma intrínseca sem sensibilização mediada por IgE envolvendo 20 a 30 % dos pacientes. Ambas formas tem eosinofilia associada. Na DA extrínseca, células T de memória expressando o receptor relacionada à pele, antígeno associado a linfócitos cutâneo (CLA), produz níveis aumentados de citocinas Th2. Estas incluem IL-4 e IL-13, que são conhecidas por induzir mudança de isotipo para síntese de IgE, assim como IL-5, que exerce um papel importante no desenvolvimento e sobrevivência do eosinófilo. Estas células CLA+ também produzem níveis anormais de IFN-?, uma citocina Th1 conhecida por inibir a função celular Th2. DA intrínseca está associada com menos produção de IL-4 e IL-13 do que na DA extrínseca.

Conceitos importantes na patobiologia da DA
* Hiperreatividade cutânea a antígenos ambientais
* Disfunção da barreira cutânea
* Estimulantes imunológicos: alérgenos inalantes e dos alimentos, infecção microbiana, autoantígenos
* Resposta Th2 sistêmica; primeiro passo na seqüência atópica
* Resposta T bifásica na pele (células Th2 na DA aguda; células Th1 na DA crônica)
* Resposta imune inata comprometida
* Resposta inflamatória na pele provocada por expressão de citocinas
* Remodelamento da pele na DA crônica
* Células efetoras chave: células T, células dendríticas, ceratinócitos

Citocina/quimiocinas envolvidas na patogênese da dermatite atópica
Citocina = Papel na dermatite atópica
CCL22/MDC = Recrutamento e ativação de células T; aumenta produção de IL-4 e IL-5, IL-13 e TNF ?
CCL17/TARC = Recrutamento e ativação de células T; aumenta produção de IL-4 e IL-5, IL-13 e TNF ?
TSLP = Ativa célula dendríticas resultando em produção aumentada de TARC e
MDC
IL-4 = Mudança de classe de célula-B e produção de IgE.
IL-5 = Sobrevivência aumentada de eosinófilos e DA crônica
IL-13 = Mudança de classe de célula-B e produção de IgE
CCL27/CTACK = Recrutamento e migração de linfócitos
IL-11 = Produção de colágeno tipo 1 na DA crônica
IL-17 = Remodelamento da pele na DA
TGF-? = Remodelamento da pele na DA, ação anti-inflamatória
RANTES = Ativação/migração de eosinófilos e células T; adesão de linfócitos às células endoteliais
IFN-? = Maior produção de MCP-1 e RANTES pelos ceratinócitos na DA crônica
TNF-? = Maior produção de MCP-1 e RANTES pelos ceratinócitos na DA crônica

Papel da quimiocinas na DA. Quimiocinas ativadas na DA versus psoríase

Respostas imunes na pele atópica

Pele clinicamente inafetada na DA não é normal. Frequentemente manifesta ressecamento acentuado e maior resposta a irritantes cutâneos que em controles normais. Pele de DA inafetada contém infiltrado T perivascular não visto em pele normal saudável. Análize de biópsias de pacientes de pele clinicamente inafetada de pacientes com DA, comparadas com peles não atópicas, demonstram um número aumentado de células Th2 expressando RNAm de IL-4 e IL-13, mas não para IFN-?,

Lesões cutâneas eczematosas agudas apresentam-se clinicamente como pápulas intensamente pruriginosas com excoriações e exudação serosa. Na derme da lesões agudas, há marcada infiltração de células T CD4+ ativadas de memória. Quando comparadas a pele normal ou pele de pacientes com DA não envolvida, lesões agudas têm um número significantemente maior de células expressando RNAm de IL-4, IL-5 e IL-13, mas poucas células com RNAm de IFN-? ou IL-12 (por exemplo, células de Langerhans, células epidérmicas inflamatórias dendríticas e macrófagos). APCs na pele lesional, e em menor extensão, na pele não lesional, carregam moléculas IgE.

Lesões crônicas liquenificadas sofreram remodelamento tecidual devido à inflamação e são caracterizadas por placas espessadas com marcas aumentadas (liquenificação) e secas, pápulas fibróticas. Eosinófilos também contribuem para a resposta inflamatória, e as células T continuam presentes, embora em números menores do que os vistos na DA aguda. Lesões de pele na DA crônica têm significantemente menos células com expressão de RNAm para IL-4 e IL-13, mas números maiores de IL-5, GM-CSF, IL-12, e IFN-? do que na DA aguda. Estudos recentes sugerem que depósitos de colágeno durante DA crônica é por expressão gênica maior da citocina pró-fibrótica, IL-11.

A evolução das lesões é orquestrada pela expressão local de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias. Citocinas como TNF? e IL-1 de células residentes (ceratinócitos, mastócitos e células dendríticas) ligam-se a receptores no endotélio vascular, ativando sinalização intracelular incluindo a via do NF-?B e induzindo expressão de moléculas de adesão celular vascular endotelial. Estes eventos iniciam o processo de ativação e adesão ao endotélio seguido por extravasamento de células inflamatórias. Tendo as células inflamatórias infiltrado no tecido, elas respondem a agentes quimiotáticos, estabelecidos por citocinas quimioatraentes e quimiocinas, que emanam de sítios de dano e infecção. Estas moléculas tem um papel central na definição da natureza do infiltrado inflamatório na DA. IL-6 e citocina quimioatraente derivada de células de Langerhans para células T CD4+ estão aumentadas nas lesões agudas da DA. Ligante de quimiocina C-C 27 é bastante expresso na DA e preferencialmente atrai células T CLA+ para a pele. Como comparado à psoríase, a quimiocina C-C, RANTES, proteína quimiotáxica de monócitos, e eotaxina estão aumentados nas lesões da DA e contribuem para a quimiotaxia de eosinófilos, macrófagos e linfócitos Th2 com expressão do receptor 3 de quimiocina C-C na pele de pacientes com DA. Recrutamento seletivo de células Th2 expressando CCR4 na pele também pode ser mediada por quimiocina derivada de macrófagos e citocina ativação/regulada e timo, que estão aumentados na DA. Inflamação na pele persistente em lesões crônicas pode ser por expressão elevada na pele de IL-5 e GM-CSF na pele, levando a maior sobrevivência de eosinófilos e monócitos-macrófagos além de células de Langerhans. Moléculas da matriz extracelular depositadas em lesões de pele crônicas aumentam a sobrevivência de células T de memória.

Rotas imunológicas na DA. Células Th2 circulantes no sangue periférico de pacientes atópicos resultam em eosinófilos e IgE sérica aumentados. Estas células T expressam o receptor CLA, e recirculam pela pele inafetada onde podem ligar-se a células de Langerhans e mastócitos IgE+ estimulados por alérgenos que contribuem para o desenvolvimento da resposta Th2. Dano à pele por alérgenos ambientais, coçadura, ou toxinas microbianas ativam ceratinócitos a liberar citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas que induzem expressão de moléculas de adesão no endotélio vascular e facilitam o extravasamento de células inflamatórias na pele. Linfopoetina estromal tímica derivada de ceratinócitos (TSLP) e IL-10 proveniente de células de Langerhans também estimulam diferenciação celular Th2. Inflamação da DA está associada com mais células Th2 nas lesões cutâneas agudas, mas DA crônica resulta na infiltração de células dendríticas, macrófagos e eosinófilos, produção de IL-12 por estes vários tipos celulares resulta na troca para ou meio de citocinas tipo Th1 associadas com expressão aumentada de IFN-?.

Células efetoras chave na DA

Células T. O papel fundamental das células T na DA é sustentado pela observação que indivíduos com desordens de imunodeficiência frequentemente têm níveis elevados de IgE sérica e lesões eczematosas que desaparecem seguindo transplante de medula óssea em sucedido. Além disso, em modelos animais de DA, o rash eczematoso não ocorre sem células T. Uso de teste de atopia como forma de indução de eczema em pacientes com DA mostrou que lesões de pele induzidas por alérgeno do ácaro apresenta-se em duas fases: uma fase inicial com células Th2 produzindo IL-4 e uma fase seguinte depois de 24 a 48 horas caracterizada por células Th1 produzindo IFN-?. Esta troca pode ser iniciada pela produção inicial de IL-12 por eosinófilos infiltrantes e/ou células dendríticas epidérmicas inflamatórias. Células T ativadas expressando ligante faz também foram mostradas induzirem apoptose de ceratinócitos contribuindo para a espongiose encontrada na DA aguda. Este processo é mediado por IFN-?
que supra regula faz nos ceratinócitos.

O importante papel que citocinas Th1 e Th2 exercem na resposta inflamatória da pele foi demonstrado em modelos experimentais de inflamação alérgica induzida por alérgeno em ratos com deleções direcionadas ou super-expressão destas citocinas. Neste ponto, roedores transgênicos geneticamente preparados para expressar IL-4 em excesso na pele desenvolvem lesões pruriginosas similares à DA, sugerindo que expressão local de citocinas Th2 tem um papel crítico na DA. Pele de ratos “knockout” para IL-5 sensibilizada por alérgenos não apresentam eosinófilos detectáveis e exibem menor espessamento; pele de ratos com eliminação de IL-4 tem espessamento normal das camadas cutâneas, mas tem uma redução nos eosinófilos, enquanto os ratos com eliminação de IFN-? é caracterizada por espessamento dérmico reduzido.

Células apresentadoras de antígenos. Pele de DA, comparadas com pele não atópica, contém um número maior de células de Langerhans carregando IgE e células dendríticas expressando o receptor de alta afinidade para IgE, Fc?RI. A expressão maior de Fc?RI nas células dendríticas na pele atópica é devido à expressão aumentada da cadeia Fc?RI?? e é preservada por níveis de IgE aumentados. Células de Langerhans e dendríticas tem um papel importante na apresentação de alérgeno para células Th2 e Th1, respectivamente. Fc?RI ligados à IgE nas células de Langerhans facilitam a captura e internalização de alérgenos. Células de Langerhans Fc?RI+/IgE+ também podem migrar para linfonodos e estimular células T imaturas a expandir o pool de células Th2. A importância clínica destas células é sustentada pela observação que, usando um modelo experimental de reações induzidas por aeroalérgenos na pele atópica, a presença de células de Langerhans Fc?RI+/IgE+ é necessária para induzir lesões eczematosas. Expressão de IL-10 por APCs e células T recentemente foi demonstrado que tem um papel chave no desenvolvimento das células Th2 em modelos animais de DA.
Ceratinócitos. Produzem um perfil único de quimiocinas e citocinas subsequentes à estimulação mecânica, por exemple, ato de coçar-se, ou exposição a citocinas pró-inflamatórias, incluindo níveis anormais de RANTES seguindo estimulação com TNF-? e IFN-?. Eles também são importantes fontes de linfopoetina estromal tímica, que ativa células dendríticas para estimular células Th a produzir IL-4 e IL-13. Estas observações podem explicar a ligação entre coçadura de inflamação Th2-mediada na DA. Como discutido abaixo, ceratinócitos na DA são também deficientes na sua abilidade de sintetizar peptídeos antimicrobianos necessários para resposta imune inata contra micróbios.

Disfunção da barreira cutânea
DA é caracterizada por pele seca e envolve pele não-lesional e aumenta a perda transepidérmica de água. Esta piora da função de barreira da pele na dermatite atópica leva a uma maior absorção de antígenos contribuindo para a hiperreatividade cutânea característica de DA.
Em particular, ceramidas servem como moléculas importantes na retenção de água no espaço extracelular da camada cornificada, e a função de barreira destas estruturas complexas é fornecida por proteínas estruturais de matriz que ligam-se a ceramidas. Uma quantidade menor de ceramidas foi constatada no envelope córneo de pele lesional e não-lesional em pacientes atópicos. A suscetibilidade aumentada a irritantes na DA pode, assim, representar um defeito primário da diferenciação epidérmica composta pela presença de dano cutâneo induzido por inflamação.

Fatores desencadeantes de DA

Geral. A pele representa a transição entre o corpo e o meio ambiente. Por isto está sujeita a numerosos insultos, que agem como estimulantes da inflamação. Estes incluem irritantes e alérgenos. Estes fatores provocam a coceira que provoca uma cascata inflamatória sustentada iniciada pela liberação de citocinas pró-inflamatórias de ceratinócitos atópicos. O estresse por si foi culpado na indução de mudanças imunológicas e a combinação com a coçadura provoca exacerbação de DA.

Alérgenos. Estudos controlados por placebo demonstraram que alérgenos dos alimentos podem induzir rashes eczematóides em aproximadamente 40% das crianças com DA moderada a severa. Em uma sub-série destes pacientes, reações urticárias, ou sintomas não cutâneos, são elicitados, que podem iniciar o ciclo do prurido-coçadura que provoca esta condição. Crianças com alérgias a alimentos geralmente tem testes cutâneos positivos imediatos ou IgE específico para vários alimentos, como ovos, leite, trigo, soja. Células T específicas a alérgenos têm sido clonadas das lesões de pele de pacientes com DA, fornecendo evidência direta que alimentos podem contribuir para inflamação na pele.

Depois de 3 anos, crianças frequentemente reduzem a alergia à comida, mas tornam-se sensibilizados a alérgenos inalantes. Prurido e lesões na pele podem desenvolver-se depois de inalação intranasal e brônquica com aeroalérgenos em pacientes sensibilizados com DA.

Aplicação na pele de aeroalérgenos provoca reação eczematosa em 30 a 50% dos pacientes com DA. Uma combinação de medidas de redução de ácaros domésticos podem melhorar a dermatite atópica.

O grau de sensibilização com IgE a aeroalérgenos está diretamente associado com a severidade da DA. O isolamento de células T nas lesões de pele que respondem a Dermatophagoides pteronyssinus e outros alérgenos do ar corrobora o conceito que respostas na DA podem ser elicitadas por aeroalérgeno ambientais.

Autoalérgenos. Pacientes com DA severa geram anticorpos IgE dirigidos contra proteínas humanas. Os autoalérgenos identificados são proteínas intracelulares, que podem ser detectadas em complexos imune IgE no soro da DA. Estes dados sugerem que enquanto respostas imune são iniciadas por alérgenos ambientais, inflamação alérgica pode ser matida pela liberação de proteínas humanas derivadas da pele danificada na DA.

Micróbios. A maioria dos pacientes com DA são colonizados com Staphyloccys aureus e sofrem recorrências da doença de pele seguindo uma proliferação destes microorganismos. A importância do S. aureus é sustentada pela observação que, em pacientes com DA com infecção secundária, tratamento com uma combinação de antibióticos antiestafilocócicos e corticosteróides resultam em maior melhora clínica do que tratamento com corticosteróides isolados. Uma estratégia pela qual S. aureus exacerba DA é secretando toxinas chamadas superantígenos, que estimulam ativação de células T e macrófagos. Grande parte dos pacientes com DA fazem anticorpos específicos contra superantígenos estafilocócicos, e esta IgE correlaciona-se com a severidade da doença. Superantígenos também induzem resistência aos corticosteróides, sugerindo que muitos mecanismos pelo qual superantígenos aumentam a severidade da DA.

Ligação aumentada de S. aureus à pele é proporcionada por DA subsequente. Isto é clinicamento sustentado por estudos que demonstram que tratamento com corticosteróides e tacrolimus reduzem as contagens de S. aureus na pele atópica. Em modelos experimentais animais, ligação do S. aureus era significantemente maior em sítios de pele com inflamação na pele Th2 comparadas com Th1 devido a expressão induzida por IL-4 de fibronectina. Pele na DA também é deficiente em peptídeos antimicrobianos necessários para defesa do hospedeiro contra bactérias, fungos e vírus. Então, uma vez que o Stafilo liga-se à pele, defesas inadequadas do organismo permitem à bactéria colonizar e crescer. A falta de resposta imune inata pode predispor estes pacientes à infecção também a fungos e vírus. Pacientes com DA têm propensão aumentada para infecções disseminadas com herpes simples.

*Donald Y.M. Leung, Mark Boguniewicz, Michael D. Howell, Ichiro Nomura, and Qutayba A. Hamid. New Insights into atopic dermatitis. The Journal of Clinical Investigation. March 2004. Volume 113 Number 5. 651-657
*Donald Y.M. Leung, Neal Jain and Harvey L. Leo. New concepts in the pathogenesis of atopic dermatitis. Current Opinion in Immunology 2003, 15:634–638

Manifestações Clínicas - Dermatite Atópica

2005-07-02T18:08:00.001-07:00

A apresentação clínica varia freqüentemente com a idade. Metade dos pacientes com dermatite atópica a apresentam dentro do primeiro ano da vida, e 80% apresentam por volta dos 5 anos de idade. Cerca de 80% coexpressam rinite alérgica ou asma numa fase posterior da vida. O padrão infantil se caracteriza por manchas inflamatórias exsudativas e placas crostosas que ocorrem na face, no pescoço, nas superfícies extensoras e na virilha. O padrão da infância e da adolescência caracteriza-se por dermatite das áreas flexoras, particularmente nos fossas antecubitais e poplíteas. A dermatite atópica pode resolver espontâneamente nos adultos, mas a dermatite persistirá durante a idade adulta em mais da metade dos indivíduos acometidos na infância. A distribuição das lesões pode ser similar àquelaa vista na infância. Entretanto, os adultos que apresentam dermatite atópica freqüentemente exibem doença localizada, que se manifesta como eczema das mãos ou liquen simples crônico.

O prurido é uma característica proeminente da dermatite atópica e muitos dos achados cutâneos em pacientes acometidos pela doença são secundários a esfregar-se e coçar-se. Outros estigmas cutâneos da dermatite atópica são palidez perioral e dobras extras de pele abaixo da pálpebra inferior (linha de Dennie), intensificação das marcas palmares e aumento da incidência de infecções cutâneas, particularmente por Staphylococcus aureus. Os indivíduos atópicos costumam ficar com a pele seca, pruriginosa, com alterações das respostas vasculares cutâneas e, em alguns casos, elevação da IgE sérica.

O exame histológico da pele acometida pela dermatite atópica pode demonstrar características de dermatite aguda ou crônica. A imunopatologia mostra células T auxiliares de memória ativadas, que expressam o antígeno linfocitário cutâneo, o ligante para a molécula de adesão celular endotelial induzível pela selectina E. as lesões de pele da dermatite atópica também podem demonstrar células de Langerhans CD1a+ ostentando IgE, que têm sido implicadas na fisiopatologia da dermatite atópica pela mediação de respostas de hipersensibilidade a antígenos ambientais.

Critérios diagnósticos maiores(3 ou +):

*Prurido
*Curso crônico ou recidivas freqüentes
*Antecedentes pessoais ou
familiares de atopia
*Distribuição típica e morfologia

Nos lactentes, encontra-se principalmente em face e extremidades. Nas crianças, ocorre freqüentemente liquenificação nas flexuras. O padrão mais usual é de placa eritemato-descamativa malar bilateral com crostas hemáticas, mal delimitada e escarificações nas crostas hemáticas. A dermatite atópica tem a característica de poupar o sulco naso-labial, o que ajuda no diagnóstico diferencial. Pode ocorrer uma hipocromia residual após o processo agudo.

Critérios diagnósticos menores(3 ou +)

*Xerose
*Infecção cutânea(diagnóstico diferencial ou associado importante com eczema herpético)
*Dermatite inespecífica de pés ou mãos
*Ictiose(aspecto de escama de peixe), hiperlinearidade palmar, ceratose pilar
*Ptiríase Alba
*Eczema de mamilos
*Crostículas melicéricas
*Dermografismo branco, palidez retardada
*Idade de início precoce
*Sudorese acompanhada de prurido
*Queilite(dermatite nos lábios)
*Eritema ou palidez facial
*Aumento do IgE
*Reatividade de tipo I(imediata) a testes cutâneos
*Catarata subcapsular, ceratocone
*Conjuntivite recorrente
*Prega de Dennie-Morgan
*Hiperpigmentação periorbital
*Curso influenciado por fatores emocionais e/ou ambientais

Eczema infantil: surge em regra a partir do terceiro mês, manifestando-se como lesões vésico-secretantes-crostosas, localizadas nas regiões malares. Pode permanecer localizada nessa área ou estender-se, atingindo toda a face, couro cabeludo, nuca, dobras antecubitais e poplíteas e, nos casos mais severos, generalizar-se. O prurido é variável, podendo ás vezes ser intenso e determinando estado de agitação da criança, pela coçadura quase contínua. A complicação mais freqüente é a infecção secundária, devendo-se notar que, mesmo a despeito de intensa coçadura, nunca surge a liquenificação. A evolução do eczema infantil é por surtos, predominando em geral nos dois primeiros anos de vida, quando tende a melhorar, podendo desaparecer completamente ou persistir em foram discreta com algumas lesões surgindo na área de face ou de dobras. O quadro bem conhecido de pitiríase alba pode, muitas vezes, representar uma forma mínima de eczema atópico, tendo como fator agravante ou desencadeante a luz solar.

Eczema atópico pré-puberal: pode manifestar-se como uma continuação do eczema infantil ou surgir alguns anos após o desaparecimento deste. São comprometidas as regiões de dobras como poplítea, pré-cubital e regiões como face, punhos e dorso das mãos e pés. O quadro clínico é de áreas de liquenificação com escoriações, isto é, de uma dermatite crônica. Há entretanto, fases de agudização com eritema, vesiculação e secreção, podendo inclusive ocorrer generalização do quadro. O prurido é variável, ás vezes intenso e contínuo, porém, a despeito da coçadura, raramente há infecção secundária. O quadro evolui por surtos, podendo agravar-se e desaparecer.

Eczema atópico do adulto: atinge principalmente as áreas de flexão como o pescoço, antecubital, poplítea e a face, particularmente a região periorbital. Caracteriza-se por liquenificação e escoriações, sendo o prurido variável. A pele é seca e ligeiramente descamativa, apresentando o chamado dermografismo branco. A evolução é por surtos com períodos de melhora e surtos de agudização, podendo eventualmente o quadro generalizar-se, chegando à síndrome eritrodérmica.

Além das manifestações clássicas, várias outras manifestações menos típicas podem ocorrer:

a) dermatite crônica das mãos – atingindo especialmente o dorso das mãos sob forma de lesões eritematosas, descamativas, levemente infiltradas com fissuração. Estas lesões podem acompanhar lesões clássicas da dermatite atópica ou representar a única manifestação do processo.

b) polpite descamativa crônica – constitui uma manifestação característica que às vezes ocorre isoladamente e é representada por eritema e descamação fina com eventual fissuração das polpas digitais das mãos, pés ou ambos. Quando as lesões são muito intensas e atingem as dobras periungueais, há repercussões inflamatórias na matriz ungueal e surgem distrofias ungueais.

c) prurigo-eczema – ocasionalmente, especialmente em adultos, as manifestações
atópicas compreendem lesões pápulo-pruriginosas, tipo prurigo-isoladas, mas, mais freqüentemente, concomitantemente a lesões eczematosas.

Diagnose
A diagnose é clínica, através da anamnese, morfotopografia das lesões, presença de prurido, cronicidade e, eventualmente, pode ser demonstrado, especialmente nos casos em que a dermatite atópica se associa a manifestações atópicas respiratórias, aumento de IgE.

Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras dermatites eczematosas; na infância, particularmente dermatite seborréica; nos adultos, dermatite seborréica, dermatites de contato e líquen simples crônico.

Além das dermatites eczematosas pode ser necessária a diagnose diferencial com psoríase, eritrodermia ictiosiforme, dermatofitoses, candidoses, pitiríase rósea, líquen plano, histiocitose X, síndrome de Netherton, acrodermatite enteropática e síndrome da hiper-IgE, na qual ocorrem manifestações cutâneas pruriginosas idênticas à dermatite atópica e na qual há grande produção de IgE e deficiência da imunidade celular, determinando infecções cutâneas repetidas por estafilococos, infecções pulmonares recorrentes e candidose.

Epidemiologia - Dermatite Atópica

2005-07-02T18:08:00.000-07:00

Definir Dermatite Atópica para estudos epidemiológicos é um desafio. Questionários, apesar de um excelente meio de coletar dados, pode pecar em falta de especificidade e introduzir vieses. Nesse contexto, é um desafio realizar um estudo epidemiológico acurado nessa doença. Uma visão crítica dos dados disponíveis sobre a prevalência de Dermatite Atópica, tempo dos sintomas e fatores de risco é necessária. (1)

Há grande variação da prevalência de Dermatite Atópica no mundo, variando de 0,6 a 20,5%. Em um grande estudo que avaliou 463.801 crianças de 56 países diferentes utilizando relatórios próprios do sintoma de Dermatite Atópica, se sugeriu que a as diferenças globais na prevalência da Dermatite Atópica obedecem a um padrão de aumento de prevalência com maiores latitudes. (2)

A prevalência de Dermatite Atópica na região nordeste dos EUA é 17,2%, similar a dados vistos no norte da Europa e no Japão. (3)

Estudos publicados depois de 1993 tem mostrado que a prevalência de Dermatite Atópica tem crescido nas últimas três décadas. Em estudo com 4 milhões de crianças de escolaridade primária em Osaka Prefectura confirmou um aumento da prevalência de 15 para 24% entre 1985 e 1997. Isso também foi visto em estudos prévios a 1993. Correlações positivas entre Dermatite Atópica com classe social mais alta e poluição do ar foram confirmadas. (4)

A prevalência em adultos é significativa. Um estudo cross-sectional de 10.726 adultos maiores de 30 anos no Japão revelou prevalência pontual, 1 ano, e para toda a vida em 2,9%, 3% e 3.3% respectivamente. (5)

Fatores de risco:

Pontos chave:
* A prevalência de Dermatite Atópica é maior em países desenvolvidos e áreas urbanas, apesar das razões disso serem incertas.
* Dermatite Atópica é mais prevalente em latitudes maiores.
* Estudos migracionais revelaram que a prevalência de Dermatite Atópica aumenta nas populações que migram de uma área de baixa para uma de alta prevalência. Esse dado confirma a regra de que fatores ambientais têm influência na expressão de Dermatite Atópica.
* A taxa de Dermatite Atópica aumenta conforme aumenta a classe social, em contraste com inúmeras outras doenças crônicas.
* Apesar de inúmeras pesquisas em níveis de IgE séricos e outros marcadores imunológicos, a história familiar de doença atópica persiste como o mais forte fator preditor para o desenvolvimento de Dermatite Atópica.
* Os dados acumulados não mostram diferenças raciais na prevalência de Dermatite Atópica.
* A maioria dos estudos confirmar uma leve preponderância feminina de Dermatite Atópica.
* Morar na zona rural e família grande são fatores protetores contra o desenvolvimento de Dermatite Atópica. Exposição precoce à micróbios durante a infância tem sido proposto como o mecanismo subjacente dessas observações(“hipótese da higiene”)
* Idade de início precoce, alergia respiratória e viver em ambiente urbano são fatores preditores de doença mais severa (6)

Em um estudo de coorte de 13.070 crianças na Dinamarca, os autores exploraram e dissecaram os possíveis mecanismos atrás da hipótese da higiene. Nesse estudo, não se demonstrou efeito protetor de infecções clínicas detectadas precocemente na Dermatite Atópica. Fatores associados com exposição a micróbios como morar em fazendo, ter animais e cuidado durante o dia demonstraram efeito protetor modesto. Esse artigo sugere que exposições subclínicas a micróbios são fatores protetores contra Dermatite Atópica mais do que qualquer infecção. (7)

Interesses consideráveis tem sido focados no cluster do gene da citocina TH2 na região 5q31-33, que mostra associação com aumento da produção de IgE. Em um estudo, foi sugerida relação entre TIM-1 na 5q33.2 com, em indivíduos suscetíveis, ligação com o vírus da Hepatite A, diminuindo a atividade de TH2 e protegendo contra asma e atopia. Esse achado fornece suporte molecular para as especulações da hipótese da higiene nas quais fatores microbianos são necessário para restaurar o balanço TH1/TH2 em proteção contra a atopia. (8)

Qualidade de vida:
* Ter uma criança com Dermatite Atópica moderada a severa afeta mais uma família do que ter uma criança com Diabetes Melitus do tipo 1. (9)
* A qualidade de vida é reduzida em crianças de 5 a 10 anos de vida e é relacionada com a severidade da doença. (10)

Imunomoduladores tópicos, esteróides tópicos, fototerapia e ciclosporina tem mostrado efeito no aumento da qualidade de vida dos pacientes com Dermatite Atópica. Entretanto, não há estudos consistentes que comparando os diferentes regimes de tratamento. Os autores desse estudo concluíram que há somente uma resposta para a questão ‘Qual o tratamento que melhora mais a qualidade de vida nos pacientes com Dermatite Atópica?’- nós não sabemos. Estudos consistentes são necessários. (11)

1 Schultz Larsen F, Hanifin J Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002; 22:1-24
2 Williams HC, Robertson C, Stewart A, Ait-Khaled N, Anabwani G, et al. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:125-38
3 Laughter D, Istvan J, Tofte S, Hanifin J. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon schoolchildren. J Am Acad Dermatol 2000; 43:649-55
4 Yura A, Shimizu T. Trends in the prevalence of atopic dermatitis in school children: longitudinal study in Osaka Prefecture, Japan, from 1985 a 1997. Br J Dermatol 2001; 145:966-73
5 Muto T, Hsieh SD, Sakurai Y, Yoshinaga H, Suto H, Okumura K et al. Prevalence of atopic dermatitis in Japanese adults. Br Dermatol 2003; 148:117-21
6 Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Predictors of atopic dermatitis severity over time. J Am Acad Dermatol 2004;50:349-56
7 Benn CS, Melbye M, Wohlfahrt J, Bjorksten B, Aaby P. Cohort study of sibling effect, infectious diseases, and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life. BMJ 2004;328:217-23
8 McIntire JJ, Umetsu SE, Macaubas C, Hoyte EG, Cinnioglu C, Cavalli-Sforza LL, et al. Hepatitis A virus link to atopic disease. Nature 2003;425:576.
9 Su JC, Kemp AS, Varigos GA, Nolan TM. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62
10 en-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Quality of life and disease severity are correlated in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 150:284-90
11 Schiffner-Rohe J, Landthaler M, Stol W. Treatment of atopic dermatitis and impact on quality of life. A review with emphasis on topical non-corticosteroids. Pharmacoeconomics 2003;21:159-79

Conceito - Dermatite Atópica

2005-07-02T18:05:00.000-07:00

ECZEMA E DERMATITE. A dermatite atópica é considerada uma dermatose inflamatória crônica, com surtos de recorrência, mais comum na infância e na adolescência, apresentando prevalência crescente. O eczema ou dermatite é um padrão reacional que se apresenta com achados clínicos e histológicos variáveis e é a expressão final comum de um grupo de doenças, que inclui a dermatite atópica, a alérgica de contatoa dermatite irritante de contato, o eczema desidrótico, o eczema numular, o líquen simples crônico, o eczema asteatótico e a de seborréica. As lesões primárias podem incluir pápulas, máculas eritematosas e vesículas, que podem coalescer para formar manchas e placas. No eczema intenso, lesões secundárias de infecção ou escoriação, marcadas por exsudação e formação de crostas, podem predominar. A dermatite de longa duração freqüentemente é seca e caracteriza-se por pele descamativa espessada (liquenificação), que é secundária à coçadura crônica. Encontra-se, então, linhas de força bem marcadas e pele grossa. Um detalhe interessante é q pouca gente sabe que as famosas assaduras dos bebês também é uma forma de dermatite. Chamada dermatite de fralda, afeta 1 em cada 4 crianças.

DERMATITE ATÓPICA. A dermatite atópica (DA) é a expressão cutânea do estado atópico. É uma doença de pele inflamatória comum, crônica e recorrente, com predisposição genética e causa desconhecida. É associada com níveis elevados de IgE sérico, e afeta geralmente indivíduos com história pessoal ou familiar de asma, rinite alérgica ou Dermatite Atópica. Essas três doenças são conhecidas como doenças atópicas ou tríade atópica, e aparecem em cerca de 70% dos pacientes. Uma criança que tem um dos pais com uma condição atópica tem aproximadamente 25% de chance de também apresentar alguma forma de doença atópica. A prevalência da dermatite atópica está aumentando no mundo inteiro nas últimas décadas, chegando a alcançar 23% das crianças em idade escolar na Noruega, o que tem levado a diversos estudos epidemiológicos sobre o assunto, e. nos últimos 30 anos, tem-se realizado extensas investigações laboratoriais principalmente sobre o mecanismo imunológico da doença. Algumas fontes estimam a prevalência em até 60% a prevalência de 2 meses a 1 ano de vida, em até 30% crianças até 5 anos, 10% dos 6 aos 20 anos e 5% na idade adulta. Pode ser aguda, subaguda ou crônica.

Os novos estudos na área levaram a revisões na nomenclatura, com alguns pontos chaves principais:
*A incerteza sobre a terminologia da Dermatite Atópica se acentuou nos últimos anos, fixando principalmente no IgE a definição de atopia.
*A maioria das revisões sobre os sistemas de nomenclatura tenderam a separar duas categorias de pacientes com Dermatite Atópica: os “atópicos”(ou aqueles com níveis totais/específicos de IgE aumentados) e os “não-atópicos”(aqueles com níveis normais de IgE).
*Recentemente, se propôs nomes para pacientes sem níveis de IgE aumentados ou associação com alergias, como Atopiform dermatitis, Nonallergic dermatitis, Intrinsic Atopic Dermatitis e Nonallergic atopic eczema/dermatitis syndrome e Nonatopic eczema.
*As características típicas de Dermatite Atópica sem níveis de IgE elevados provavelmente demonstram o fato de que a IgE não é pré-requisito para o desenvolvimento ou diagnóstico da doença eczematosa. (1)

Segundo alguns Flohr e outros autores, em artigos publicados recentes, a presença ou ausência de níveis elevados de IgE tem pouca relevância no diagnóstico ou tratamento dessa doença. (2)

Definir subdivisões é valioso na Dermatite Atópica para estudos que correlacionam a doença com perfil genético. Entretanto, aplicar nomes diferentes para a Dermatite Atópica dependendo da presença ou ausência de IgE sérico aumentado não se traduz em avanço para o diagnóstico ou tratamento da doença. Renomear Dermatite Atópica para refletir os níveis de IgE implica que o status do IgE alteraria o manejo da doença de pele atópica, o que não é substanciado pela literatura. ¨ (3)

A definição de atopia como uma tendência a ficar sensibilizado e produzir anticorpos IgE é revisada como relacionada com a Dermatite Atópica. Verificou-se que a presença de atopia tem valor mínimo no diagnóstico ou prognóstico de Dermatite Atópica. IgE pode ser simplesmente um epifenômeno e não um fator patogênico importante. Isso deve servir de exemplo de porque a definição deve ser re-examinada. Uma definição mais confiável e inclusora deve reconhecer atopia como uma doença geneticamente predisposta manigestando uma variedade de respostas exageradas -vasodilatação, vias aéreas hiperreativas, prurido, em adição à produção de IgE- à uma variedade de estímulos ambientais, incluindo irritantes, micróbios, drogas e alérgenos.

Diagnóstico:
Pontos chave:
O critério de Hanifin-Rajka permanece como padrão para o diagnóstico de Dermatite Atópica, apesar de não ser prático para o uso clínico rotineiro e muito complexo para estudos epidemiológicos.

O critério da United Kingdom Working Party forneceu um instrumento validade para estudos epidemiológicos. Alguns fatores culturais podem reduzir sua sensibilidade em algumas áreas do mundo e inclusões não-específicas de pacientes com ictiose e atopia familiar são fatos que contra-indicam o seu uso em estudos de corte clínicos e genéticos.

A Academia Americana de Dermatologia, em sua conferência de consenso, sugeriu critérios universais para a Dermatite Atópica, mais abrangentes para crianças e várias etnias. Apesar de ainda não estar validado, ele fornece uma seleção de critérios confiável, abreviada e prática para o diagnóstico de Dermatite Atópica em todos os grupos de idade. ¨ (4)

1 Johnansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6.
2 Hanifin JM. Atopiform dermatitis: do we need another confusing name for atopic dermatitis? Br Dermatol 2002; 147:430-2.
3 Flohr C, Johansson SGO, Wahlgren C-F, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2004; 114:150-8
4 Eichnfield LF, Hanifin JM, Luger TA, Stevens SR, Pride HB. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:1088-95